Тонус матки что это такое: Гипертонус матки при беременности — лечение гипертонуса матки на ранних стадиях в клинике «МедОк» — Женский медицинский центр МедОК

21 неделя беременности, постоянный тонус матки

Мария, здравствуйте.
Во-первых, частично решить проблему можно с помощью бандажа для беременных. Бандаж позволяет перераспределить нагрузку, расслабить поясницу. Нет специального бандажа-обвяжитесь широким шарфом.
Во-вторых, тонус матки помогает снять «поза льва» или «кошечки», по-научному» коленно-локтевая позиция с плавным выгибанием поясницы.  Дышать при этом нужно медленно, вдыхая и выгибая на счет «раз», задерживая дыхание и спину в выгнутом состоянии на счет «два», и выдыхая и расслабляя мышцы спины на счет «три». Дышать нужно глубоко и медленно, расслабив мышцы лица и полностью сосредоточившись на процессе. Такую гимнастику можно выполнять 6-8 раз в день если ничего не беспокоит, и «по требованию», с целью расслабить мышцы матки.
В-третьих, мы рекомендуем придерживаться определенной диеты: Не употреблять продукты, способствующие запорам и газообразованию- капуста, гороховая или чечевичная крупа, кофеин, любые газированные напитки, в том числе газированную минеральную воду. Добавить в рацион продукты, содержащие магний (овес, гречка, хлеб с отрубями, орехи) и витамины (препараты) с высоким его содержанием — к примеру, МагнеВ6, Магнезиум плюс. Вообще магний давно известен как средство снижения тонуса матки, рекомендуем обратить внимание на витаминные комплексы с магнием.
Для снижения тонуса матки обычно используют спазмолитики типа «но-шпа» в таблетках, свечи с папаверином ректально, но в сложных случаях врач может назначить и гестагены
Если гипертонус возникает после эмоционального возбуждения или у Вас просто «нервная работа», рекомендуется принимать отвар ромашки, чабреца, другие успокаивающие чаи.
Ну и конечно же половой и физический покой до купирования симптомов.
И самое главное: мы рекомендуем сделать УЗИ шейки матки для исключения истмико-цервикальной недостаточности. А также ультразвуковую «тонометрию». И если параметры исследования будут отличаться от нормальных, необходима медикаментозная, а иногда и хирургическая коррекция (наложение швов на шейку матку или акушерского пессария).
И обязательно контролируйте уровень гемоглобина, чтобы не было анемии.
Если все вышеуказанные действия не помогут, напишите на адрес клиники отдельное письмо с приложением данных УЗИ, попытаемся помочь решить Вашу проблему

Тонус матки

То́нус (греч. τόνος — напряжение) или гипертонус матки – это состояние повышенной напряженности мышечного слоя матки, сопровождающееся непроизвольными сокращениями.

Нормотонус – это нормальное состояние, которое помогает удерживать форму матки и сохранять беременность. С 20-22 недели может ощущаться легкими сокращениями, которые возникают не чаще 5-6 раз в день и длятся не дольше 20-30 секунд. Повышенный тонус матки (гипертонус) является признаком угрозы преждевременных родов и требует консультации врача.

Симптомы тонуса матки

Онемение и чувство напряжения внизу живота.

Боли и непроизвольные сокращения внизу живота, которые возникают чаще 5-6 раз в день и\или длятся дольше 30 секунд.

Что может стать причиной повышенного тонуса матки?

    Стрессовые ситуации и повышенная физическая активность. Они стимулируют выработку ряда гормонов и активных веществ, которые провоцируют возбуждение и сокращение матки.

  • Инфекции влагалища, а также инфекции других органов и систем, которые приводят к выработке «гормонов воспаления». А они в свою очередь многократно повышают сократительную активность мышечного слоя матки. Боли и непроизвольные сокращения внизу живота, которые возникают чаще 5-6 раз в день и\или длятся дольше 30 секунд.
  • Гормональные заболевания: гиперпролактинемия, гипо- или гипертиреоз, эндометриоз, другие заболевания, сопровождающиеся снижением уровня прогестерона.
  • Пороки развития и заболевания матки: миома матки, двурогая или седловидная матки и т.д.

Чем опасен тонус матки?

  • Гипоксия плода. При избыточном напряжении матки, сдавливаются кровеносные сосуды, доставляющие малышу кислород и питательные вещества.
  • Преждевременные роды. Напряжение и сокращение матки, проталкивает плод вниз, который давит головкой на шейку матки, провоцируя ее раскрытие и укорочение.
  • Преждевременный разрыв плодных оболочек и подтекание околоплодных вод. При постоянном давлении на плодные оболочки, они истончаются и легко разрываются, что провоцирует усиление сокращения матки и преждевременные роды.

Что делать?

  • Избегать стрессов и чрезмерных физических нагрузок. Беременность должна приносить позитивные эмоции и сопровождаться достаточным отдыхом.
  • Всегда лечить любые инфекции, в том числе и «безобидную молочницу», особенно в 1 и 2 триместрах беременности.
  • При появлении гипертонуса, обращаться к врачу, не заниматься самолечением.
  • При длительном или часто возникающем тонусе обязательно иметь в домашней аптечке тест Амнишур на подтекание околоплодных вод. Своевременная диагностика (в первые часы) позволит сохранить и\или продлить беременность, обеспечив рождение здорового ребенка.
  • Иметь в аптечке лекарственные средства, которые помогут немного снять напряжение до приезда бригады «скорой помощи» или до приезда к врачу: но-шпа, папаверин, препараты магния.

Назад

Тонус матки | Центр здоровья доктора Огарко

Тонус матки во время беременности влияет на спокойное протекание родов. Тонус матки бывает пониженным, нормальным и повышенным. Как правило, когда говорят о тонусе матки во время беременности, имеют в виду его повышение или гипертонус. На ранних сроках он может привести к прерыванию беременности, на поздних, на третьем триместре беременности, – к преждевременным родам.

Матка – это полый мышечный орган, тонус которого может меняться под воздействием гормонов. У женщин повышенный тонус матки наблюдается во время менструаций – матка активно сокращается, избавляясь от функционального слоя эпидермиса. Во время беременности вырабатывается гормон прогестерон, который не позволяет мышце сокращаться, чтобы не отвергнуть плод.

При нормальном тонусе мышцы матки мягкие и плод хорошо прощупывается, при повышенном – мышцы матки плотные на ощупь.

Существует множество причин, которые приводят к гипертонусу матки: гормональные нарушения, недоразвитие женских половых органов, инфекционные заболевания и вирусы, воспалительные заболевания, аномалии и пороки развития матки и придатков, растежение мышц матки из-за большого плода, переутомление, тяжелая физическая работа, стрессы.

Симптомы гипертонуса матки

У беременных при повышенном тонусе матки возникают ноющие боли внизу живота, в пояснице, матка начинает сокращаться и появляются преждевременные схватки. При пальпации живот твердый и болезненный. Могут появляться кровянистые выделения из половых путей.

Лечение тонуса матки остеопатическими методами

Лечение тонуса матки зависит от причин его возникновения. Как правило, гипертонус матки вызывают нарушения в других системах организма. Гипертонус – это непроизвольное сокращение мышцы, остеопатические сеансы лечения позволяют добиться ее расслабления, устранив нарушение, которое к этому привело.

Избежать тонуса матки можно начав подготовку к родам с посещения остеопата. На приеме врач-остеопат проводит лечение всего организма, исправляя ключевые дисфункции. В результате все внутренние органы, включая матку, располагаются в природном, комфортном для них состоянии и в дальнейшем роды протекают успешно и беспроблемно.

Тонус матки

Безусловно, каждая будущая мамочка хочет, чтобы беременность протекала без осложнений.. Однако, большинству женщин, находящихся в положении, приходится столкнуться с таким понятием как «гипертонус матки». Матка в тонусе, гипертонус или  повышенный тонус матки… Как не назови, суть не меняется — возникает такая проблема у большинства будущих мам.

Что же такое гипертонус матки?

Матка — это мышечный орган.  Во время беременности она постепенно увеличивается и к моменту появления на свет малыша — занимает всю брюшную полость женщины. Это происходит благодаря тому, что число мышечных волокон матки с каждым днем беременности растет. Каждое волокно удлиняется за 9 месяцев в 10-12 раз и увеличивается в массе в 4-5 раз. При этом, нормальным является состояние матки, когда ее мышцы полностью расслаблены. Если же мышцы по каким либо причинам сокращаются — матка находится в тонусе.  В этот момент женщина чувствует боли внизу живота очень похожие на менструальные. Также болят поясница, крестец. На более поздних сроках у будущей мамочки может возникнуть ощущение, что матка «окаменела», стала тяжелее.

Гипертонус матки ставит под угрозу здоровье малыша. Когда мышцы матки напряжены, она пережимает сосуды плаценты, поток кислорода и питательных веществ к ребенку в этом случае резко сокращается. Поэтому при длительно существующем гипертонусе могут возникнуть гипоксия (нехватка кислорода) и /или гипотрофия (отставание роста) плода. Кроме того, во время сокращения матки, за счет работы ее мышц, увеличивается содержание кальция, гликогена и ферментов в этом органе, усиливается синтез актомиозина — белка, который отвечает за сокращение матки. Таким образом, матка начинает как будто «готовиться» к родам. Вот только если речь идет не о последних сроках беременности — такая «работа» совершенно ни к чему! Тонус матки может привести в выкидышу или преждевременным родам…

Почему же мышцы матки начинают сокращаться раньше срока? Какие факторы способствуют тому, что матка начинает «работать» раньше положенного времени?

На ранних сроках беременности к повышению тонуса матки могут привести гормональные нарушения репродуктивной системы. Чаще всего, в этом случае речь идет о пониженной выработке в организме будущей мамы гормона беременности – прогестерона. Однако, недостаточная выработка гормона — это лишь промежуточная причина тонуса матки. На самом же деле, дефицит прогестерона — последствие более глубоких нарушений в организме беременной женщины.

Дефицит прогестерона возникает в следующих случаях:

  • Гиперандрогения (повышение выработки в женском организме мужских половых гормонов — андрогенов яичниками или надпочечниками). Обычно, при наличии подобного нарушения, еще до наступления беременности женщина страдает нарушениями менструального цикла, повышенным оволосением. При скрытых формах гиперандрогении внешние признаки гормональных нарушений отсутствуют. Наличие проблемы показывает только исследование крови.

  • Генитальный инфантилизм — недоразвитие половых органов. При генитальном инфантилизме повышение тонуса матки является ответной реакцией этого органа на беременность как таковую. При генитальном инфантилизме матка сокращается в ответ на перерастяжение при развитии плода.

  • Гиперпролактинемия. Пролактин — это гормон, который синтезируется гипофизом головного мозга и непосредственно влияет на репродуктивную систему женщины. Повышение содержания пролактина приводит к снижению выработки прогестерона.

Помимо проблем с выработкой гормона прогестерона, к тонусу матки могут привести  структурные изменения в стенке матки:

  • Миома матки — доброкачественная опухоль матки.

  • Эндометриоз — разрастание внутренней оболочки матки — эндометрия в нехарактерных для этого местах.

  • Воспалительные заболевания матки и придатков матки, перенесенные до беременности. Это объясняется тем, что любой воспалительный процесс матки делает ее стенку неспособной к растяжению.

Также повышение тонуса матки может возникать при перерастяжении мышц матки, вызванном многоплодной беременностью, многоводием, крупным плодом.

Безусловно, не стоит забывать и о том, что тонус может возникнуть и у совершенно здоровой женщины вследствие влияния факторов окружающего воздействия. Стрессы на работе или дома, недосып, простуда, физическая нагрузка, курение, прием алкоголя… Все это может привести к сбоям в работе центральной нервной системы и, как следствие, сбоям регуляции мышечного тонуса.

Если женщина чувствует боли внизу живота, «окаменение» — самолечением заниматься нельзя! С подобными симптомами нужно обратиться к врачу. Прежде всего, врач диагностирует гипертонус матки. Вполне возможно, что боли и неприятные ощущения  вызваны другими причинами. Если тонус матки подтверждается, специалист назначит необходимое лечение. Как правило, беременным женщинам с подобным диагнозом дают направление в стационар. Безусловно, ложиться в больницу желающих мало… Однако, главное условие выздоровления — соблюдение постельного режима, минимизация нагрузок на организм будущей мамы и покой. Согласитесь, обеспечить такой режим в стенах медицинского учреждения значительно проще чем дома и тем более на работе!

В стационаре лечение идет в нескольких направлениях. Прежде всего, врач назначает успокаивающие средства. Это могут быть настойки валерианы или пустырника. В тех случаях, когда их прием оказывается малоэффективным, назначаются более сильные препараты. Безусловно, решение о приеме конкретного препарата принимает врач! Если причиной тонуса матки являются гормональные нарушения, лечение ведется с помощью гормональных препаратов. Воздействие на матку осуществляется и с помощью спазмолитиков.

Естественно, лечение должно проводится под строгим контролем врача. Обычно оно  занимает от 10 до 14 дней. Да, каждому человеку тяжело находится в стенах медицинского учреждения, вдали от дома и близких… А будущим мамам, которые особенно эмоциональны и чувствительны, тем более…Однако, 14 дней — не так много, если помнить о том, что речь в данном случае идет о здоровье и благополучии ребенка. Тонус матки ставит под угрозу не только здоровье и нормальное развитие малыша, но и его жизнь…

Статью подготовила Наталья Михеева.

Как лечится атония матки при послеродовом кровотечении (ПРК)?

Автор

Мааме Яа А.Б. Йядом, доктор медицины, магистр здравоохранения, штатный врач, отделение неотложной медицины, Университетская больница Купера, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси — Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона

Мааме Яа А. Б. следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Национальная медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Даниэла Карузи, доктор медицины, инструктор по акушерству, гинекологии и репродуктивной биологии, Гарвардская медицинская школа; Врач-консультант, отделение акушерства и гинекологии, медицинский директор, отделение общей амбулаторной гинекологии, Бригам и женская больница

Даниэла Карузи, доктор медицины, магистр наук является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация репродуктивного здоровья Специалисты, Медицинское общество Массачусетса

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, доктор фармацевтических наук, адъюнкт-профессор фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования

Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Главный редактор

Брюс М Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, руководитель FACHE, отделение неотложной медицины, больница общего профиля Sentara Norfolk; Врач-врач центра трансфера Sentara; Профессор и помощник директора программы, Основной академический факультет, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии

Брюс М. Ло, MD, MBA, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE является членом следующих медицинских обществ: Американская академия Экстренная медицина, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский институт ультразвука в медицине, Ассоциация медсестер скорой помощи, Медицинское общество Вирджинии, Норфолкская медицинская академия, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации : Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, президент FACEP и главный исполнительный директор, Cambridge Health Alliance

Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинское общество Массачусетса

Раскрытие информации: Ничего особенного раскрыть.

Благодарности

Особая благодарность доктору Донни Беллу за его помощь в разделе «Визуализация» по этой теме.

Авторы и редакторы Medscape Drugs & Diseases с благодарностью признают вклад предыдущего автора, Майкла П. Уэйнскотта, доктора медицины, в разработку и написание этой статьи.

Послеродовое кровотечение — Консультант по терапии рака

Послеродовое кровотечение (ПРК) / акушерское кровотечение

1. Что должен знать каждый врач

Клинические особенности и частота встречаемости

Послеродовое кровотечение (ПРК) — любое чрезмерное кровотечение после родов.Это происходит примерно в 5% всех доставок. До 25% всех смертей, связанных с беременностью, напрямую связаны с кровотечением. Это самая частая причина материнской смертности во всем мире.

ПРК традиционно определяется как кровопотеря, превышающая 500 мл при вагинальных родах или более 1000 мл при кесаревом сечении. Однако, как практикующие, мы плохо справляемся с оценкой кровопотери, поэтому мы должны постоянно осознавать это серьезное осложнение при каждом родах. Кровоизлияние не должно быть внезапным массовым; даже устойчивое умеренное кровотечение может привести к серьезной гиповолемии.Быстрое распознавание ПРК, а также определение его причины и начало лечения позволяют избежать серьезных заболеваний и смертности.

Факторы риска

Хотя многие факторы риска связаны с ПРК, это часто происходит без предупреждения. Поэтому в больницах, оказывающих акушерскую помощь, должны быть внедрены протоколы лечения послеродовых кровотечений и протокол массового переливания крови.

Основные причины раннего послеродового кровотечения:

  • Атония матки (наиболее частая)

    Факторы риска: затяжные роды, чрезмерно растянутая матка (многоплодная беременность, крупный ребенок или многоводие), использование окситоцина, послеродовые кровотечения в анамнезе, эпизиотомия, преэклампсия, оперативные роды, хориоамнионит и азиатская или латиноамериканская национальность.

  • Разрывы

    Факторы риска: оперативные роды через естественные родовые пути, неправильное предлежание, макросомия плода, эпизиотомия, преждевременные роды, предварительная установка серкляжа, разрезы Дюрссена и дистоция плеча.

  • Задержка плаценты

    Факторы риска: роды в середине триместра, хориоамнионит и добавочные доли плаценты.

  • Другие причины:

    Выворот матки

    Факторы риска: чрезмерное растяжение матки, длительные роды, макросомия плода, инвазивная имплантация, короткая пуповина, применение окситоцина.

    Разрыв матки

    Факторы риска: предшествующая операция на матке (чаще всего кесарево сечение), тупая травма живота, внутренняя подалическая версия, удаление тазового предлежания, затрудненное введение щипцов, использование маточных тонизирующих средств у пациенток с высоким паритетом.

    Инвазивная имплантация (приращение плаценты, приращение, перкрета).

    Факторы риска: ранее перенесенное кесарево сечение или другие операции на матке, предлежание плаценты, возрастающее число детей, более пожилой возраст матери.

2.Диагностика и дифференциальный диагноз

Раннее или первичное послеродовое кровотечение происходит в первые 24 часа после родов, и диагноз ставится клинически путем выявления чрезмерного кровотечения после родов. Врачи и медперсонал, занятый в родах, должны иметь навыки точной оценки кровопотери и четко осознавать, что продолжающееся кровотечение после родов требует незамедлительной оценки и лечения. После диагностики ПРК следует определить причину. Дифференциальный диагноз этиологии раннего ПРК включает:

  • Атония матки

  • Разрывы

  • Задержка плаценты

  • Выворот матки

  • Разрыв матки

Осмотр — ключ к выявлению этиологии.Бимануальное исследование органов малого таза позволит выявить атонию матки. Ручное исследование матки позволяет выявить задержку плацентарной ткани. Необходим тщательный осмотр, чтобы найти порезы шейки матки и влагалища. Выворот матки диагностируется путем пальпации образования внутри шейки матки или через нее. Клинические подозрения и факторы риска, такие как предшествующая хирургия матки в анамнезе, важны для диагностики разрыва матки. Необходимо быстро разобраться с дифференциальными причинами и быстро начать лечение.

Хотя снижение гемоглобина или гематокрита на 10% также использовалось для определения ПРК, это не всегда отражает текущее состояние пациента по мере продолжения кровотечения.Кроме того, у пациента может возникнуть серьезная декомпенсация за время, необходимое для получения результатов лабораторных исследований. Другие признаки и симптомы, такие как головокружение, бледность, гипотензия, тахикардия и олигурия, добавляют к диагнозу, но они могут появиться только поздно, когда истощается 15-20% или более объема крови.

Позднее или вторичное послеродовое кровотечение происходит в период между 24 часами и 6 неделями после родов и встречается примерно у 1% женщин в послеродовом периоде. Кровотечение чаще всего возникает между 8 и 14 днями после родов. К частым причинам относятся: аномальная инволюция участка плаценты, задержка плацентарной ткани, инфекция и наследственные дефекты свертывания крови.Когда кровотечение происходит в период между 2-5 днями после родов, болезнь фон Виллебранда является одной из наиболее частых причин.

Физикальное обследование и ультразвуковое исследование помогают определить причину. При субинволюции плаценты при осмотре матка обычно больше и мягче, чем можно было бы ожидать. Пустая полость матки на УЗИ будет указывать на субинволюцию плацентарного участка, которую следует лечить иначе, чем задержанные продукты, что можно идентифицировать путем идентификации утолщенной полоски или эхогенного материала в полости матки на УЗИ.

Однако иногда бывает трудно отличить сгустки крови от ткани на УЗИ. Осмотр также полезен, так как расширенная шейка матки заставляет подозревать наличие задержанных продуктов зачатия. Кроме того, болезненность матки вместе с лихорадкой указывает на инфекцию как на этиологию. Заражение может быть вызвано оставшимися продуктами.

Если кровотечение продолжается без выявления одной из очевидных общих причин или если стандартные методы лечения неэффективны, следует рассмотреть возможность коагулопатии.Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС) может быстро развиться, если ПРК остается нераспознанным, раннее лечение неэффективно или соответствующая реанимация не начата. У некоторых женщин также может быть недиагностированное нарушение свертываемости крови, такое как болезнь фон Виллебранда. Обычно у этих пациентов в анамнезе отмечалась меноррагия.

3. Менеджмент

Профилактика послеродового кровотечения

Активное ведение третьего периода родов рекомендуется для снижения риска ПРК у всех женщин. Предпочтительным лекарством является окситоцин 10 единиц внутримышечно после введения в переднюю часть плеча. В качестве альтернативы можно использовать внутривенное вливание 20-40 единиц окситоцина в 1000 мл жидкости со скоростью 150 мл / час.

Управление ранней ПП

Цель — остановить кровотечение и добиться гемостаза. Сначала используются наименее инвазивные методы; однако иногда для спасения жизни пациента может потребоваться немедленная гистерэктомия. Тактика лечения варьируется в зависимости от причины кровотечения, доступных вариантов лечения, а также состояния пациентки и ее желания иметь детей в будущем.Часто необходим мультидисциплинарный подход.

Лечение атонии матки

Учитывая, что атония является наиболее частой причиной, необходимо быстро провести оценку и лечение:

  • Опорожнить мочевой пузырь.

  • Выполнение бимануального исследования таза и массажа матки.

  • Выполните ручное исследование матки на предмет задержанной плаценты.

  • Если матка твердая, ищите порезы и зашивайте их.

  • Если матка заболела и массаж не дал результатов, начать медикаментозную терапию утеротоническими средствами.

  • Утеротоническая терапия:

    Инфузия окситоцина внутривенно:

    Обычно инициируется как внутривенное переливание крови после родов плаценты.

    Доза: 10-80 единиц в 1000 мл раствора кристаллоидов для внутривенной инфузии.

    Маршрут: 1-я линия: IV; вторая строка: 10 ЕД внутримышечно или МЕ (внутриматочно).

    Частота: непрерывная внутривенная инфузия.

    Побочные эффекты: тошнота, рвота, гипотензия при неразбавленном быстром внутривенном введении, водная интоксикация.

    Противопоказания: нет.

    Метилэргоновин (Methergine)

    Доза: 0,2 миллиграмма.

    Маршрут: 1-я линия: IM; вторая строка: МЕ или ПО.

    Периодичность: 2-4 часа.

    Побочные эффекты: артериальная гипертензия, гипотензия, тошнота, рвота.

    Противопоказания: артериальная гипертензия, преэклампсия.

    15-метилпростагландин

    Доза: 0.25 миллиграммов.

    Маршрут: 1-я линия: IM; вторая строка: IU.

    Периодичность: 15-90 минут.

    Побочные эффекты: диарея, лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головная боль, приливы.

    Противопоказания: астма, активное заболевание сердца, печени или почек.

    Мизопростол (Cytotec)

    Дозировка: 400-1000 мкг.

    Путь: 1-я линия: сублингвально, буккально или ректально; вторая строка: ПО.

    Частота: разовая доза

    Побочные действия: лихорадка, тахикардия

    Противопоказания: нет

Если сильное кровотечение не проходит после начала основных этапов лечения (бимануальный массаж матки и утеротонические препараты): ПОЗВОНИТЕ НА ПОМОЩЬ.

  • Мобилизовать дополнительный медперсонал.

  • Получить 2 капельницы большого диаметра.

    Начать внутривенную жидкостную реанимацию.

  • Часто контролируйте жизненно важные функции.

  • Контролировать диурез.

  • Обратитесь за помощью к другому врачу ИЛИ активируйте команду по борьбе с кровотечением (* см. Ниже)

  • Сообщите анестезиологу о возможной необходимости хирургического вмешательства.

  • Нарисуйте базовые лаборатории.

  • Тип и кросс для крови.

    Переливание на основании кровопотери или клинических признаков и симптомов.

    Не ждите, пока лаборатория начнет переливание.

Протоколы ведения послеродовых кровотечений и протокол массового переливания крови должны быть установлены во всех родильных отделениях и родильных отделениях. Доказательства поддерживают использование стандартных пакетов услуг с организованной мультидисциплинарной командой. Интегрированная бригада по лечению кровотечений, состоящая из акушеров и хирургов, владеющих медицинскими и хирургическими методами, а также медсестер, анестезиологов, специалистов по трансфузиологии и реанимации, может снизить материнскую заболеваемость и смертность от акушерских кровотечений. Специальная тележка для кровотечения обеспечивает легкий доступ к оборудованию и лекарствам, необходимым для остановки кровотечения.

Дальнейшие действия в случае неэффективности лекарств

  • Тампонада

    Тампонада матки может быть эффективным методом лечения кровотечения из-за атонии матки. Оказывая давление на стенку матки, кровотечение из эндометрия останавливается. Его можно использовать для замедления кровотечения в ожидании переливания продуктов крови или перевода в место хирургического вмешательства.Следует исключить разрывы и задержку плаценты.

    Марля

    Используйте длинную непрерывную марлю (Kerlix), а не несколько маленьких губок. Если требуется более одного рулона, концы нужно связать вместе.

    Начните с глазного дна и двигайтесь к зеву из стороны в сторону, избегая мертвого пространства, которое может скрыть кровотечение.

    Оставьте конец марли снаружи шейки матки.

    Не оставлять на месте более 24 часов.

    Рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфекции, когда упаковка находится на месте.

    Тщательно контролируйте жизненно важные функции, диурез и гемокрит на предмет признаков продолжающегося кровотечения.

    Воздушные шары

    Специально разработан как альтернатива тампонам для полости матки при послеродовых кровотечениях. Эти баллонные катетеры изготовлены из силикона и легко соответствуют форме матки. Они поставляются предварительно стерилизованными, и их легко вставить при минимальном обучении. Доказано, что они эффективны в 92% случаев.

    Воздушный шар Бакри.

    Максимальный объем заполнения: 500 мл.

    Система Ebb-Jetty (имеет маточный и вагинальный баллоны).

    Максимальный объем заполнения маточного баллона: 750 мл (обычно требуется менее 500 мл).

    Максимальный объем заполнения вагинального баллона: 300 мл.

    Катетер Фолея или трубка Сенгстакена-Блейкмора могут использоваться в качестве альтернативы.

    Баллон помещается в полость матки и закапывается стерильным физиологическим раствором для создания тампонады в полости матки; как правило, около 300 куб. см являются эффективными при остановке кровотечения.

    Оба производителя системы Bakri и Ebb-Jetty рекомендуют ультразвуковое исследование для подтверждения размещения.

    Дренажная трубка позволяет контролировать постоянное кровотечение. Промывка дренажного порта стерильным физиологическим раствором позволит удалить сгустки и предотвратит закупорку трубки свернувшейся кровью.

    Не оставлять на месте более 24 часов.

    Рекомендуется введение антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения инфекции, когда баллон находится на месте.

    Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет продолжающегося кровотечения с установленным баллоном.

    Давление баллона вызывает боль, поэтому рекомендуется адекватное обезболивание.

Хирургический менеджмент

  • Используется, когда атония матки не поддается консервативному лечению.

  • Рекомендуется вертикальный разрез кожи по средней линии для оптимизации воздействия.

  • Техники:

    Перевязка артерий

    Уменьшение перфузии матки и кровотечения.

    Двусторонняя перевязка может контролировать кровотечение примерно в 85–90% случаев.

    Используйте шовный материал из хромового кетгута №0 или полигликолевой кислоты.

    Используйте пошаговый подход. Матка больше, чем маточно-яичниковая.

    Перевязка маточной артерии (швы О’Лири).

    Перевязка матки и яичников.

    Перевязка внутренней подвздошной (подчревной) артерии.

    Технически сложно.

    Не техника первой линии.

    Компрессионные швы

    Б-Линч

    Если сделать в течение 1 часа после начала ПРК, потребность в гистерэктомии уменьшается.

    Эффективен при атонии матки, но не при кровотечении из приросшей плаценты.

    Используйте большой рассасывающийся шовный материал (хромовый кетгут №1 или №2).

    Зафиксируйте шов спереди на латеральном нижнем сегменте матки.

    Пропустите его над дном матки.

    Закрепите его на задней стенке матки, идя с той же стороны, что и передний шов, на другую сторону.

    Снова проведите над глазным дном.

    Анкер на стороне, противоположной первому стежку кпереди.

    Плотно затяните концы нити и надежно завяжите их, чтобы сжать матку.

    Другое

    Множественные квадратные швы

    Удаляет пространство в полости матки за счет ушивания передней и задней стенок.

    Описаны другие вертикальные и поперечные методы сжатия матки.

    Гистерэктомия

    Он может спасти жизнь, и его нельзя откладывать в случае опасного для жизни кровотечения.

  • Эмболизация артерий

    Th Пациент должен быть гемодинамически стабильным.

    Кровотечение не должно быть чрезмерным.

    Необходимы мобилизация бригады радиологов и ангиографического кабинета.

    Может использоваться для предотвращения гистерэктомии при соблюдении вышеуказанных критериев или после гистерэктомии для остановки дальнейшего кровотечения.

  • Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa).

    Успешно применяется не по назначению для лечения трудноизлечимых кровотечений, связанных с ПРК.

    Переменная доза: от 50 до 100 мкг / кг каждые 2 часа до достижения гемостаза.

    Обычно останавливает кровотечение через 10-40 минут после первой дозы.

    Фибриноген должен быть> 50 мг / дл, чтобы он работал (перед применением rFVIIa следует начать агрессивную терапию компонентами крови).

    Очень дорого.

Ведение разрывов

  • Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный тонус матки, следует подозревать разрыв.

  • Необходимо провести тщательный осмотр.

    Используйте системный подход; начинаются с шейки матки и верхней части влагалища и прогрессируют ниже до нижней части влагалища, интроитуса, промежности и вульвы.

    Необходимы адекватная выдержка, ретракция и освещение.

  • Ремонт рваных ран.

    Перемещение в операционную может потребоваться для лучшего обезболивания, воздействия, визуализации и расслабления таза.

    При необходимости вызвать помощь для возврата.

Ведение задержанной плаценты

  • Ткань и оболочки плаценты могут оставаться в матке и подавлять сокращения матки.

  • Если атония не проходит, выполните ручное исследование матки.

    Оберните руку влажной марлей, чтобы облегчить удаление оставшихся фрагментов плаценты и мембран.

  • Если ручная экстракция не удалась, необходимо провести выскабливание матки.

    Следует проводить в операционной.

    Следует использовать большой тупой инструмент, такой как кюретка Банджо или кольцевые щипцы.

    Ультразвуковой контроль может облегчить удаление всех тканей и снизить риск перфорации.

Ведение инверсии матки

  • Относится к коллапсу глазного дна в полость матки.

  • Полная инверсия происходит, когда глазное дно выходит через зев шейки матки во влагалище.

  • Причины:

    Чрезмерное натяжение пуповины плаценты, имплантированной на глазное дно.

    Давление на дно матки в расслабленном состоянии.

  • Факторы риска:

    Чрезмерное растяжение матки.

    Длительные роды.

    Макросомия плода.

    Инвазивная имплантация.

    Короткая пуповина.

    Использование окситоцина.

  • Может возникнуть до или после отслойки плаценты.

  • Диагноз ставится клинически:

    Внезапное начало обильного кровотечения.

    Пальпация дна матки в нижнем сегменте матки или во влагалище через зев шейки матки при бимануальном исследовании.

    Отсутствие дна матки при пальпации живота.

    Глубокое кровотечение и нестабильность материнской гемодинамики могут возникнуть быстро.

  • Требуется быстрое вмешательство, промедление с лечением увеличивает материнскую смертность.

  • Управление:

    Немедленно обратитесь за помощью.

    Медперсонал, другие врачи и анестезиолог.

    Получите внутривенный доступ большого диаметра и начните жидкостную реанимацию.

    Давайте продукты крови по мере необходимости для лечения гиповолемии.

    Если плацента отслоена, то ее глазное дно можно подтолкнуть пальцами и ладонью руки в направлении длинной оси влагалища для замены.Если сделать это нелегко, может потребоваться маточное расслабляющее средство.

    Если плацента все еще прикреплена, не удаляйте ее, пока не начнется жидкостная реанимация и не будет введено маточное расслабляющее средство. Если матка выпала за пределы влагалища, замените ее во влагалище.

    Средства, расслабляющие матку:

    Галогенированный анестетик

    Тербуталин

    Сульфат магния

    Нитроглицерин

    После удаления плаценты равномерное давление кулаком или жесткими пальцами продвигает дно через шейку матки.В качестве альтернативы плаценту можно оставить на месте и удалить после того, как матка вернется в нормальное положение.

    После замены расслабляющее средство прекращают и назначают утеротонические препараты.

    Наблюдайте за пациентом на предмет последующего переворачивания или продолжения кровотечения.

    При неудачной замене вручную требуется хирургическое вмешательство.

    Плотное сужающееся кольцо в матке обычно препятствует замене вручную.

    Были описаны две хирургические процедуры:

    Хантингтон: с помощью зажимов захватывают глазное дно и с помощью вытяжения снизу вверх возвращают его в нормальное положение.

    Для облегчения тракции на глазное дно можно наложить глубокий шов.

    Дно можно одновременно подталкивать влагалищной рукой.

    The Haultain: Сужающее кольцо рассекается сзади, обнажая глазное дно, которое затем заменяется цифровым способом.

    До замены глазного дна используют расслабляющее средство.

Тактика при разрыве матки

  • Чаще всего возникает в результате отделения рубца после кесарева сечения.

  • Обычно признаки и симптомы появляются до родов.

  • Могут возникать как травматические, так и спонтанные разрывы матки без рубцов (см. Факторы риска в Разделе 2).

  • Диагноз подозревается клинически, но ставится хирургическим путем.

  • Управление:

    Хирургия

    Выбор восстановления отделения матки или гистерэктомии зависит от места разрыва, степени повреждения, а также клинического состояния пациентки и ее стремления к фертильности в будущем.

    Ремонт расслоения матки.

    Освежить края рубца с последующим послойным ушиванием рассасывающимся швом.

    Гистерэктомия.

Лечение позднего послеродового кровотечения

Сильное кровотечение обычно лечат с помощью утеротонических препаратов или выскабливания, и лечение зависит от причины. Конечно, реанимацию жидкостью и продуктами крови следует проводить в зависимости от клинической ситуации.Может потребоваться гистерэктомия.

  • Субинволюция участка плаценты

    Дано маточно-тонизирующее средство.

    Метилергоновин 0,2 миллиграмма перорально каждые 4 часа в течение 24-48 часов или внутримышечно, если пациент не переносит перорально.

    Мизопростол 200 мкг перорально каждые 6 часов в течение 24-48 часов или 600-1000 мкг вагинально или ректально, если не переносится перорально.

    Окситоцин 20-40 единиц в 1000 мл лактатных рингеров в виде внутривенной инфузии или 10 единиц внутримышечно.

    Также назначается пероральный антибиотик, поскольку субинволюция может быть вызвана инфекцией.

    Доксициклин по 100 миллиграммов два раза в день в течение 7-10 дней.

    Если на УЗИ видны большие сгустки, можно выполнить нежное выскабливание. Если ультразвуковое исследование обнаруживает пустую полость, следует избегать выскабливания, так как это может усилить кровотечение из-за нарушения места имплантации плаценты.

  • Остаточная ткань плаценты

    Показано отсасывание и мягкое выскабливание.

    Следует проявлять осторожность, поскольку стенка матки мягкая и ее легче проколоть.

    Может оказаться полезным ультразвуковое сопровождение.

    Можно рассмотреть возможность введения антибиотика, если у пациента также есть признаки инфекции.

4. Осложнения

A. Осложнения как следствие состояния

Чрезмерная кровопотеря, связанная с послеродовым кровотечением, может привести к гиповолемическому шоку. Из-за нормальных физиологических изменений беременности (увеличение объема крови) большинство женщин может компенсировать кровопотерю до 10% объема кровообращения.Женщины с тяжелой преэклампсией представляют собой уникальную проблему, поскольку их физиологическая адаптация изменяется; они не обладают защитным эффектом увеличения внутрисосудистого объема. Кроме того, сужение сосудов может поддерживать кровяное давление в пределах нормы, что затрудняет оценку кровопотери.

Когда кровопотеря приближается к 20% от объема, развиваются симптомы: тахикардия, тахипноэ, сужение пульсового давления и задержка наполнения капилляров. Если кровотечение продолжается, тахикардия и гипотензия усиливаются.В качестве защитного эффекта для поддержания сердечного выброса возникает периферическая вазоконстрикция, приводящая к снижению перфузии тканей. Это может привести к похолоданию конечностей и ишемическому повреждению почек, печени, сердца и головного мозга. Уменьшается диурез, и если внутрисосудистый объем не восполняется должным образом, наступает кардиогенный шок.

Лечение ПРК включает замещение объема кристаллоидными растворами и упакованными эритроцитами (prbc). В то время как перекрестно подобранная кровь является предпочтительной, использование крови для экстренного высвобождения, либо O-отрицательной, либо специфической для типа крови, если тип известен, может спасти жизнь. Коагулопатия разведения (неотличимая от диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии) может быть результатом истощения тромбоцитов и факторов свертывания крови. При нарушении свертываемости еще больше усугубляется кровопотеря. Иногда истинная чахоточная коагулопатия может быть связана с ПРК.

Лечение обеих коагулопатий одинаково: замена факторов свертывания крови и тромбоцитов. Факторы свертывания заменяются свежезамороженной плазмой (СЗП) и криопреципитатом. СЗП также следует использовать, если фибриноген ниже 100 мг / дл или если протромбиновое и частичное тромбопластиновое время отклоняются от нормы.Больному с кровотечением следует назначить переливание тромбоцитов, если уровень ниже 50 000 мкл. Очищенные концентраты фибриногена, такие как RiaSTAP®, можно использовать для коррекции гипофибриногенемии, связанной с ПРК.

Введение протокола массового переливания в родильных домах и родильных отделениях снизит заболеваемость и смертность, связанные со значительными ПРК.

После активации свежезамороженная плазма и упакованные эритроциты предоставляются в соотношении 1: 1 или 1: 2 для переливания.Тромбоциты и криопреципитат вводятся через каждые 4-8 единиц prbc или по результатам лабораторных исследований. Этот цикл продолжается до тех пор, пока кровотечение не остановится и состояние пациента не стабилизируется.

Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана)

PPH, особенно связанное с длительной гипотонией и / или шоком, может привести к ишемии и некрозу гипофиза. Это может привести к потере функции гипофиза. В первую очередь отмечается нарушение выработки грудного молока. Другие симптомы включают: утомляемость, аменорею, выпадение лобковых и подмышечных волос и низкое кровяное давление.Недостаток адренокортикотропного гормона (АКТГ) может привести к надпочечниковой недостаточности, опасному для жизни состоянию. Симптомы могут не развиваться в течение многих лет после родов. Пожизненный прием гормонов: эстрогена, прогестерона, щитовидной железы и кортикостероидов является основой терапии.

Б. Осложнения как следствие управления

Осложнения переливания крови включают: инфекцию, гемолитическую трансфузионную реакцию, острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI).

  • Инфекция: Риск бактериального заражения составляет менее 1 на миллион единиц, но уровень морали составляет 60%.Риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатитом С составляет менее 1 на 2 миллиона единиц. Гепатит B имеет самый высокий риск передачи — менее 1 на 100 000 единиц.

  • Гемолитическая трансфузионная реакция: Переливание несовместимой крови, обычно в результате административной ошибки, может привести к острому гемолизу, который может привести к ДВС-синдрому, острой почечной недостаточности и смерти. Сообщается, что его риск составляет примерно 1 из 14 000 переливаемых единиц.

  • Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI): это опасное для жизни осложнение, характеризующееся тяжелой одышкой, гипоксией и некардиогенным отеком легких.Начало обычно через 6 часов после переливания, но может произойти и спустя 72 часа. Его риск составляет 1 из 5000 переливаний.

5. Прогноз и исход

A. Исходы для матери / плода

ПРК по-прежнему является ведущей причиной материнской заболеваемости в США. Введение протоколов лечения послеродового кровотечения может снизить смертность, связанную с кровотечением.

B. Долгосрочное здоровье

Женщины, у которых было ПРК во время родов, подвергаются риску повторного послеродового кровотечения при последующих родах.Подготовка к следующим родам может снизить заболеваемость и смертность. Использование профилактических мер, таких как окситоцин внутримышечно или внутривенно, может снизить риск кровотечения. За исключением гистерэктомии, другие стандартные методы лечения послеродовых кровотечений не оказывают неблагоприятного воздействия на фертильность в будущем.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

«Руководство по клиническому ведению акушеров и гинекологов № 76. Октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение». Obstet Gynecol.. т. 108. 2006. С. 1039–47. (В нем изложены рекомендации ACOG по клиническому ведению практикующих акушеров-гинекологов.)

Allams, MS, B-Lynch, C. «B-Lynch и другие методы наложения компрессионного шва на матку». Int J Gynaecol Obstet. т. 89. 2005. С. 236–41. (В этой статье представлены пошаговые инструкции по применению компрессионного шва B-Lynch и обсуждаются другие методы, а также важность компрессионных швов при лечении послеродового кровотечения.)

Адиэль, Флейшер, Натали, Мейровиц.«Наборы для лечения акушерского кровотечения, семинары по перинатологии». т. 40. 2016. С. 99-108. (В общих чертах описаны комплексные меры по уходу, включая использование протоколов управления кровотечением и переливания, тележки для кровотечения и специализированных многопрофильных бригад.)

Кларк, SL. «Акушерское кровотечение». Семинары по перинатологии. т. 40. 2016. С. 109–111. (Доктор Кларк предлагает протокол лечения послеродового кровотечения, который может улучшить уход и, возможно, снизить заболеваемость и смертность, связанные с ПРК.)

Каннингем, Ф. Дж., Левено, Кейджи, Блум, SL. Акушерство Уильямса. 2010. (Эта статья представляет собой систематический обзор причин и методов лечения послеродового кровотечения.)

Dildy, Джорджия. «Послеродовое кровотечение: новые возможности лечения». Clin Obstet Gynecol. т. 45. 2002. С. 330–44. (В этой статье обсуждаются дополнительные меры, такие как тампонирование таза, селективная артериальная эмболизация и сохранение клеток.) ​​

Doumouchtsis, SK, Papageorghiou, AT, Arulkumaran, S. «Систематический обзор консервативного лечения послеродового кровотечения: что делать, если медикаментозное лечение не помогает».Obstet Gynecol Surv. т. 62. 2007. С. 540-7. (В этой статье дается подробный обзор баллонной тампонады, компрессионных швов, артериальной эмболизации и швов для перевязки артерий как методов лечения ПРК. )

Габби, С. Г., Нибил, Дж. Р., Симпсон, Дж. Л. Акушерство: нормальные и проблемные беременности. 2007. (В этой главе представлена ​​исчерпывающая информация о причинах и методах лечения ПРК, включая лечение диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии и использование компонентов крови.)

Leduc, D, Denidas, V, Lalonde, AB, Ballerman, C. «Активное ведение третьего периода родов: профилактика и лечение послеродового кровотечения». J Obstet Gynaecol Can. т. 31. 2009. С. 980–93. (В этой статье обсуждается активное ведение третьего периода родов, которое является одной из настоящих мер профилактики ПРК.)

Mousa, HA, Walkinshaw, S. «Большое послеродовое кровотечение». Curr Opin Obstet Gynecol. т. 13. 2001. С. 595-603. (В этой статье описывается широкий спектр медицинских и хирургических вмешательств для лечения ПРК и подробно обсуждается объемная замена.)

Сибай, БМ. «10 практических, основанных на фактах рекомендаций по лечению тяжелого послеродового кровотечения». OBG Manag. т. 23. 2011. С. 44-48. (В этом комментарии описаны научно обоснованные подходы к лечению ПРК, которые могут повлиять на результаты.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Тяжелое послеродовое кровотечение из атонии матки: многоцентровое исследование

Цель. Послеродовое кровотечение (ПРК) — важная причина материнской смертности (ММ) во всем мире. Семьдесят процентов ПРК соответствует атонии матки. Целью нашего исследования было оценить многоцентровые случаи ПРК в течение 10-месячного периода и оценить лечение тяжелого послеродового кровотечения. Дизайн исследования.Исследуемая популяция представляет собой когорту пациенток с естественными родами и кесаревым сечением с тяжелым послеродовым кровотечением, вторичным по отношению к атонии матки. Исследование было разработано как описательное, проспективное, продольное и многоцентровое исследование в течение 10 месяцев в 13 учебных больницах. Полученные результаты. Общее количество живорождений за период исследования составило 124 019, из них 218 пациентов (0,17%) с тяжелым послеродовым кровотечением (SPHH). Общее количество материнских смертей составило 8, при уровне смертности 3,6% и коэффициенте MM 6,45 на 100 000 живорождений (LB).Материнская смертность была связана с неадекватной трансфузионной терапией. Выводы. У всех пациентов с тяжелым кровотечением и последующим гиповолемическим шоком наиболее важной терапией является реанимация внутрисосудистого объема, чтобы снизить вероятность повреждения органа-мишени и смерти. Точно так же текущие предложения по трансфузионной терапии при тяжелом или массивном кровотечении указывают на раннее переливание продуктов крови и использование свежезамороженной плазмы в дополнение к упакованным эритроцитам для предотвращения материнской смертности.

1. Введение

Национальная и региональная статистика материнской смертности (MM) имеет решающее значение для руководства планированием программ в области репродуктивного и сексуального здоровья, а также для разработки руководящих принципов по укреплению здоровья и международных исследований. Эти статистические данные также важны для принятия решений в организациях, участвующих в разработке программ и распределении финансовых и людских ресурсов. Отсутствие надежных данных о ММ создало трудности в оценке прогресса в достижении Целей развития тысячелетия № 1.5 (ЦРТ 5, http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html), особенно в развивающихся странах, где, как известно, высокие показатели ММ.

Послеродовое кровотечение (ПРК) — основная причина ММ во всем мире с частотой 2–11% [1–3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, 10,5% живорождений были осложнены ПРК, и отчеты за 2000 год показывают, что 13 795 000 женщин перенесли ПРК, что составляет 13 200 случаев материнской смерти [4].

Вероятность смерти женщины во время беременности и родов в Латинской Америке и Карибском бассейне составляет 1: 300 в репродуктивном возрасте.В США вероятность составляет 1: 3700 [5]. Прямые акушерские причины этих состояний соответствуют тем, которые зарегистрированы в других частях мира: кровотечение (дородовое и послеродовое), преэклампсия, сепсис, длительные роды, затрудненные роды и осложнения, связанные с абортом [1, 6].

По оценкам, 99% материнских смертей в мире происходит в Африке, Азии и Латинской Америке, и ПРК являются причиной от 1/4 до 1/3 этих смертей. Риск материнской смерти от ПРК ниже в развитых странах (1: 100 000 рождений в Соединенном Королевстве) по сравнению с развивающимися странами (от 1:16 до 1: 1 000 рождений).Семьдесят процентов ПРК соответствует атонии матки, а другие причины ПРК включают задержку плацентарной ткани, травмы половых путей и нарушения свертывания крови, которые могут проявляться как уникальные или способствующие факторы [5]. Более того, влияние послеродовых кровотечений на исходы беременности больше при анализе материнской заболеваемости с учетом того, что 90% пациенток перенесли ПРК и выжили. Эти пациенты нуждаются в высокоспециализированной и дорогостоящей помощи во время родов и в послеродовой период [7].

Определения акушерского кровотечения различаются в зависимости от автора, между авторами нет определенного согласия, и в целом акушерское кровотечение определяется как потеря 500 мл крови после родов через естественные родовые пути или 1000 мл после кесарева сечения [5].Визуальная оценка количества кровотечения считается ненадежной и часто недооценивает масштаб проблемы. Другие использовали пониженные значения гемоглобина / гематокрита для оценки объема кровопотери, но известно, что существует лишь небольшая корреляция этих значений во время острой стадии кровотечения [8].

Пациенты с тяжелым кровотечением выявляются путем тщательной экспертной клинической оценки и часто полагаются на измененный гемодинамический статус. Таким образом, диагноз серьезного или тяжелого акушерского кровотечения можно считать диагнозом, который превышает 1000 мл крови, потерянной за 24 часа.Обзор Carroli et al. [7] сообщил о распространенности тяжелого ПРК, так как потеря> 1000 мл крови, как показано у 1,86% его пациентов, его отчет подчеркивает различия по регионам, но общая оценка объема крови согласуется с другими исследованиями.

Активное ведение третьего периода родов — единственное вмешательство, которое продемонстрировало значительное снижение ММ у пациентов с ПРК. Активное ведение третьего периода родов включает введение окситоцина, непрерывное и щадящее вытяжение за пуповину и массаж матки [9].Несмотря на уменьшение ПРК при активном ведении третьей стадии, у значительного числа пациентов развиваются тяжелые и / или массивные кровотечения [10].

Лечение тяжелого кровотечения, вызванного атонией матки, следует начинать с утеротоников (окситоцина, метилэргоновина и простагландинов). Дальнейшими консервативными вмешательствами являются тампонада внутриматочного баллона (баллон Бакри), компрессионные швы матки (B-Lynch), различные методы тазовой деваскуляризации (перевязка маточной или гипогастральной артерии) и окклюзия сосудов (эмболизация) [5].Неспособность контролировать кровотечение с помощью вышеуказанных мер вызывает агрессивные процедуры, такие как абдоминальная гистерэктомия.

Результаты лечения послеродовых кровотечений во многом зависят от наличия обученного персонала, оборудования для наблюдения за жизненно важными показателями, должным образом оборудованных операционных, банков крови, способных обеспечить достаточные запасы для массовых переливаний крови и продуктов крови, а также специализированных анестезиологических услуг.

Целью нашего исследования было собрать и проанализировать случаи ПРК в шести странах Центральной Америки в течение 10-месячного периода, выявить сопутствующие факторы и оценить лечение тяжелого кровотечения.

2. Методология

Исследование было проведено членами Исследовательского комитета Центральноамериканской федерации ассоциаций и обществ акушерства и гинекологии (COMIN-FECASOG) в сотрудничестве с международным акушером и испаноговорящим исследователем (LR). В исследовании участвуют тринадцать (13) учреждений из шести (6) стран, с 1 мая 2011 г. по 29 февраля 2012 г., а именно: (i) Гватемала: больница общего профиля Сан-Хуан-де-Диос, больница Рузвельта, (ii) Гондурас: больница Escuela, Instituto Hondureño de Seguridad Social, (iii) Сальвадор: Госпиталь Nacional de Maternidad и Госпиталь де Сан-Мигель, Госпиталь Сан-Рафаэль, Госпиталь Primero de Mayo, (iv) Никарагуа: Госпиталь Берты Кальдерон Роке, Госпиталь Dr.Оскар Данило Росалес, (v) Коста-Рика: Госпиталь Мексики, Госпиталь де лас-Мухерес, (vi) Панама: Комплексный госпитальарио де ла Каха де Сегуро Социальный.

Исследуемая популяция представляет собой когорту пациенток с естественными родами и кесаревым сечением с тяжелым послеродовым кровотечением, вторичным по отношению к атонии матки. Исследование было разработано как описательное, проспективное, продольное, многоцентровое и сравнительное исследование.

Целью исследования было оценить медикаментозное и хирургическое лечение тяжелого послеродового кровотечения вследствие атонии матки в 13 различных больницах и оценить исходы для матери.Оценка основана на частоте осложнений и частоте ММ в результате кровотечения. Участвующие службы родовспоможения представляют собой структурированные центры третичной помощи (высший уровень сложности), и все центры включают учебные программы по акушерству-гинекологии, отделениям интенсивной терапии для взрослых и новорожденных, банкам крови и специализированным службам анестезиологии.

Случаи ПРК были классифицированы согласно Бенедетти по степени гемодинамического нарушения [11] следующим образом: (i) степень I (кровопотеря <15%, без гемодинамических признаков или симптомов), (ii) степень II (потеря объема крови. 20-25%, сопровождающиеся тахикардией, тахипноэ и гипотонией), (iii) степень III (потеря объема крови 30-35%, когда к более ранним признакам добавились холодные конечности и / или олигурия), (iv) степень IV (кровь потеря объема ≥40% и все, что было описано ранее, плюс измененные сенсорные ощущения.

Мы записали данные пациента в журнал (таблица 1). В исследование были включены пациенты с атонией матки при кровопотере более 20% объема крови. Информация о каждом пациенте была записана и отображена в Таблице 2.

1

Анемия

(гемоглобин <10 г)


История послеродового кровотечения Да или нет
Многоплодная беременность Да или нет Да или нет
Длительные роды Да или нет
Активное ведение третьего периода родов Да или нет
Использование утеротоников Да или нет
Да или нет
Гестационный возраст новорожденного В неделях
Роды Вагинальное или кесарево сечение
Реанимация адекватной жидкости

Кристаллоиды в пропорции 3: 1 к потерям или коллоиды 1: 1
Введены в первые 30 минут после выявленного кровотечения
Адекватная трансфузионная терапия Шесть единиц продуктов крови (соотношение упакованных клеток крови: свежезамороженная плазма: тромбоциты ; 1: 1: 1) в течение первого часа после обнаружения кровотечения
Осложнения, вторичные по отношению к кровотечению Тяжелая анемия, коагулопатия, острая почечная недостаточность, ОРДС, остановка сердца
Материнская смерть Да или нет

9077 Никарагуа


Страна 9077 907 907 907 907 907 907 907

% SPPH

живорожденных

Гватемала 29 (13. 3%) 34,200 0,85
Гондурас 79 (36,2%) 18,892 4,18
Сальвадор 55 (25,2%)

55 (25,2%) 36 (16,5%) 20,870 1,72
Коста-Рика 8 (3,6%) 8,700 0,92
Панама% 2.40

Всего 218 (100%) 124,019 1,75

Все пациенты получили немедленное удаление IU. продукт (5–10 МЕ). Пациенты с естественными родами получали окситоцин в рамках активного ведения третьего периода родов в соответствии с рекомендациями протокола.

Протокол был рассмотрен и одобрен IRB каждой больницы.Затем все данные были введены в электронную базу данных и обработаны с помощью Epi Info 7.1.0.6 для статистического анализа (http://wwwn.cdc.gov/epiinfo/7/index.htm).

3. Результаты

Общее количество живорождений за период исследования составило 124 019, из них 218 пациентов с тяжелым послеродовым кровотечением (SPHH) (0,17%). В Гондурасе был самый высокий уровень SPPH из-за атонии матки, а в Гватемале — самый низкий (Таблица 2). Общее количество материнских смертей составило 8, при уровне смертности 3,6% и коэффициенте MM 6,45 на 100 000 живорождений (LB).

Не было существенной разницы в наличии анемии между умершими и выжившими пациентами (3,4% против 3,3%, NS).

Таблица 2 включает частоту ПРК на 1000 живорождений, что дает лучшее представление о проблеме. В Сальвадоре больше случаев, но в целом заболеваемость ниже, если сравнивать с живорождением.

Возрастной диапазон в исследуемой группе следующий: 60,8% пациентов были в возрасте от 20 до 35 лет. Средний возраст матери составлял годы.У 111 пациенток роды через естественные родовые пути, а у 107 пациенток произошло кесарево сечение (50,9% против 49,1%). Гестационный возраст на момент родов значительно отличался между умершими и выжившими пациентами, при этом средний гестационный возраст среди умерших пациенток был ниже. Аналогичным образом, из-за более короткого гестационного возраста средний вес плода был ниже у умерших пациенток (таблица 3).

57

сравнивает пациентов с СЛПГ, выживших и умерших.

Материнский возраст Итого 25,31 ± 7.3 года
Жив 25,27 ± 7,4 года
Мертв 26,25 ± 4,2 года
Нет статистической значимости (NS)
Гестационный возраст при родах Всего 37,6 ± 3,2 недели
Жив 37,7 ± 2,9 недели
Мертв 34,0 ± 7,2 недели
Вес новорожденного Всего 2990 ± 664 г
Жив 3013 ± 646 г
Мертвый 2308 ± 862 г
Четность Primipara 123 (56,4%) .6%) NS
Простая и многоплодная беременность Простая 199 (91,3%)
Многоплодная 19 (8,7%)
Нет ММ при многоплодной беременности

Не было повышенной частоты факторов риска ПРК по сравнению с другими публикациями [8]. Послеродовые кровотечения в анамнезе наблюдались в 5 случаях (2.3%), затяжные роды в 18 случаях (8,2%), использование маточных ингибиторов в 13 случаях (5,9%), масса новорожденного> 4,0 кг в 10 случаях (4,5%), многоводие в 2 случаях (0,9%), многоплодная беременность — в 19 (8,8%) случаях.

Сорок девять процентов случаев имели послеродовое кровотечение II степени, а 16,5% имели массивное послеродовое кровотечение IV степени (Таблица 4).


Кровоизлияние Случаи Процент

Степень IIНа 5%

У 28 пациентов развилась чахоточная коагулопатия (таблица 5). В этой группе пациентов было 8 случаев материнской смерти. Среди 188 пациентов без коагулопатии не было случаев материнской смертности (0/188 против 8/28;,.

тяжелая анемия %

Повреждение тела Случаи Процент

Тяжелая анемия
Острая почечная недостаточность 26 11,9%
ОРДС 25 11,4%
Остановка сердца 11 5.0%

Всего 194 *

У шестидесяти (60) пациентов было поражено более одного органа.

Всем 218 пациенткам потребовалось введение дополнительных утеротоников: помимо обычных 5–10 МЕ во время активного ведения третьего периода родов, дополнительно вводили окситоцин после установления диагноза тяжелого кровотечения.Сто пятьдесят три пациента нуждались в двух утеротонических препаратах, 48 пациентам требовались три препарата и в 8 случаях требовалось использование четырех препаратов (Таблица 6).


утеротонических Дела

окситоцина 193
простагландин 131
эрготамин 118
карбетоцина 40

Всего 482

218 пациентам потребовалось как минимум два или более лекарств, что превышает общее количество пациентов .

Сорок восемь пациентов не поддались лечению и потребовали консервативных механических процедур для остановки кровотечения. Было семь случаев брюшной упаковки, и нескольким пациентам потребовалось более одного маневра, всего 55 консервативных маневров (Таблица 7).

Fifservty 9 пациентов консервативные вмешательства и обязательная гистерэктомия (таблица 8).В группе гистерэктомии было семь случаев материнской смерти, и только одна из пациенток с материнской смертью не подверглась гистерэктомии (7/52 = 13,4% против 1/166 = 0,6%).

1

Гиперфокатор


Вмешательства Случаи

Лигирование B-Lynch 30 30 7
баллон Бакри 2

Всего 55

86


Основные вмешательства Случаи В процентах

7 23770

Гистерэктомия 9077 9771 19 8.7

Всего 71 32,5

Полная гистерэктомия: 21 субтотальная 31 гистерэктомия

Из 52 гистерэктомий 9 были выполнены пациентам с кровотечением II степени (0,83%), 19 — пациентам с кровотечением III степени (25,6%) и 24 пациентам с кровотечением IV степени (66.6%).

Пациенты были реанимированы кристаллоидами в 162 случаях, а в 56 случаях использовалась комбинация кристаллоидов и коллоидов. Сто семьдесят пациентов (77,9%) получили трансфузионную терапию, но только 97 пациентов завершили трансфузионную терапию (эритроциты + тромбоциты + свежезамороженная плазма, до часа кровотечения не выявлено.

Среди пациентов с более тяжелым кровотечением ( ), было 23 случая с адекватным лечением в соответствии с протоколом (жидкостная реанимация и трансфузионная терапия) и 13 случаев с лечением, не соблюдающим протокол.23 пациента, получивших соответствующее лечение, выжили, но 8 из 13 пациентов с неадекватной трансфузионной терапией умерли.

8 умерших пациентов были классифицированы с кровотечением IV степени и получали лечение в соответствии с этой степенью. Точно так же у 8 материнских смертей развилась коагулопатия потребления / разбавления. В семи из восьми случаев материнской смерти была проведена абдоминальная гистерэктомия (таблица 9).

9077

9077 907 907

4.

Выводы

Акушерское кровотечение остается основной причиной материнской заболеваемости и смертности. Самый высокий процент материнской смертности приходится на ранний послеродовой период. Примерно 75% послеродовых кровотечений являются вторичными по отношению к атонии матки.

У пациентов в нашем исследовании была более низкая частота кровотечений, вторичных по отношению к атонии матки, с 0,17% всех родов, по сравнению с другими публикациями, по данным французской группы, где пациенты оцениваются в 106 больницах, показывает более высокий процент тяжелого послеродового кровотечения (вторичного по отношению к атонии матки), 0.65% [8].

В Великобритании частота ПРК составила 6,7 / 1000 фунтов [12, 13]. Low et al. в Гондурасе зарегистрировано 15% ПРК при рождении в сельских центрах [14]. В Шотландии частота тяжелых кровотечений оценивается в 3,7 / 1000 фунтов [15], что выше, чем в нашей исследуемой популяции.

Многочисленные исследования выявили несколько факторов риска атонии матки, таких как многоводие, макросомия плода, двойная беременность, использование ингибиторов матки, атония матки в анамнезе, многоплодие или длительные роды.Нам не удалось найти такие факторы риска в исследуемой популяции. Анемия в дородовой период была фактором, связанным с повышенной материнской смертностью вследствие кровотечения, и в нашем исследовании мы не обнаружили такой связи.

Пациентам, у которых развилось сильное кровотечение из-за атонии матки, потребовалось дополнительное введение утеротоников, и окситоцин был наиболее часто используемым препаратом.

У всех пациентов с тяжелым кровотечением и последующим гиповолемическим шоком наиболее важной терапией является внутрисосудистая объемная реанимация, чтобы снизить вероятность повреждения органа-мишени и смерти.Точно так же текущие предложения по трансфузионной терапии при тяжелом или массивном кровотечении указывают на раннее переливание продуктов крови и использование свежезамороженной плазмы, в дополнение к упакованным эритроцитам, для предотвращения коагулопатии потребления.

В нашем исследовании все пациенты, которым не проводилась жидкостная реанимация и / или адекватная и своевременная трансфузионная терапия, рассматривались как «неадекватное лечение». Пациенты с неадекватным лечением имели более высокий уровень материнской смертности.

Было восемь случаев материнской смерти, которые были признаны кровотечением IV степени.У всех было неадекватное лечение, 6 из которых, лечение было неадекватным как при проведении инфузионной реанимации, так и при переливании крови. Семь из восьми пациентов не ответили на медикаментозное или консервативное лечение и потребовали гистерэктомии, и все умершие имели нарушения свертывания крови. Неудача медицинского лечения, вынуждающая к более агрессивным действиям, может быть предиктором плохого клинического исхода. Пациенты, которым потребовалась гистерэктомия, имеют более высокий риск смерти; и в нашем исследовании все умершие пациенты, кроме одного, были подвергнуты гистерэктомии.

Материнская смертность от кровотечений () наблюдалась последовательная картина случаев, выявленных на поздних стадиях, поздняя или тяжелая потеря объема крови, это было необходимо в 7/8, гистерэктомии и реанимации, но трансфузионная терапия была недостаточной. Недавние данные из литературы продемонстрировали, что во время тяжелого кровотечения коагулопатия может развиться на ранних стадиях кровотечения, даже до приема факторов свертывания крови и / или гемодилюции [16]. Клинические исследования, в свою очередь, пришли к выводу, что переливание продуктов крови (эритроциты + тромбоциты + свежезамороженная плазма + криопреципитат) на раннем этапе (даже без получения лабораторных результатов) связано с лучшим прогнозом для пациентов и меньшей смертностью [17, 18 ].В нашем исследовании эта связь адекватной инфузионной инфузии и ранней трансфузионной терапии была очевидна, особенно у пациентов с массивным кровотечением (степень IV).

Наши результаты подтверждают рекомендацию начать реанимацию с восстановления внутрисосудистого объема кристаллоидом или коллоидом и перелить пациенту с тяжелым кровотечением продукты крови как можно скорее, чтобы снизить уровень материнской смертности.

Это исследование имеет те же ограничения, что и другие исследования с низким числом случаев, хотя ПРК является одной из основных причин материнской смертности, а перинатальная смертность, к счастью, невелика.Наше исследование обладает преимуществами многоцентрового исследования, которое дает возможность повысить статистическую мощность и сделать выводы и выводы более убедительными.

Практически невозможно сравнить условия и ресурсы различных участвующих больниц. Хотя все учреждения третичного уровня медицинской помощи с квалифицированным персоналом, изменения в разных странах сложно сравнивать и оценивать. Точно так же нельзя гарантировать наличие продуктов крови даже в центрах уровня III.В исследование может быть включено больше пациентов с кровотечением и материнской смертностью за пределами больниц. Участвующие больницы проводят обучение в больницах и имеют программы ординатуры. Скорее всего, уровень материнской смертности в непреподавательских больницах выше.

Некоторые исследования показали увеличение материнской смертности, когда сильное кровотечение было связано с анемией до родов. Мы не обнаруживаем этой связи, и анемия до родов не была фактором, связанным с материнской смертью, когда у наших пациентов наблюдались кровотечения.Трансфузионная терапия, если разница в материнской смертности была вне зависимости от уровня дородового гемоглобина, как было сделано в заключении исследования.

Решение о гистерэктомии у пациентов с кровотечением II степени было принято лечащим врачом в то время, и основывалось на недоступности другого варианта лечения на тот момент, чтобы остановить кровотечение (Би-Линч, Бакри и т. Д.). К сожалению, у нас нет точных данных о том, сколько единиц крови было перелито до проведения или принятия решения о гистерэктомии.

Мы не смогли определить, была ли задержка в назначении гистерэктомии у умерших пациентов. Невозможно узнать, было ли кровотечение на поздней стадии (степень IV), когда было принято решение, и могло ли раннее инвазивное вмешательство защитить жизни пациентов.

Клинические рекомендации по лечению послеродового кровотечения основаны на мнении экспертов и низком уровне доказательности. Важно разработать новые протоколы исследований, чтобы определить, какие вмешательства позволят снизить тяжелую материнскую заболеваемость и смертность.Срочно необходимы проспективные клинические исследования, чтобы определить, следует ли применять или отказаться от переливания продуктов крови на ранних стадиях кровотечения. Низкая частота осложнений затрудняет создание больших исследовательских групп, и мы выступаем за проведение более многоцентровых исследований.

Послеродовое кровотечение — гинекология и акушерство

  • Удаление оставшихся тканей плаценты и заживление разрывов половых органов

  • Утеротоники (например, окситоцин, простагландины, метилэргоновин)

  • Реанимация жидкостей и иногда переливание

  • Иногда хирургические вмешательства

Внутрисосудистый объем восполняется на 0.9% физиологический раствор до 2 л в / в; Если этого объема физиологического раствора недостаточно, используется переливание крови.

Гемостаз осуществляется бимануальным массажем матки и внутривенной инфузией окситоцина. Разбавленная инфузия окситоцина внутривенно (10 или 20 [до 80] единиц / 1000 мл жидкости внутривенно) со скоростью от 125 до 200 мл / час вводится сразу после родов плаценты. Прием препарата продолжают до тех пор, пока матка не станет твердой; затем его уменьшают или прекращают. Окситоцин не следует вводить болюсно внутривенно, поскольку может возникнуть тяжелая гипотензия.

Кроме того, матка исследуется на предмет разрывов и задержанных тканей плаценты. Также исследуются шейка матки и влагалище; заделывают рваные раны. Дренирование мочевого пузыря через катетер иногда может уменьшить атонию матки.

15-метилпростагландин F2-альфа 250 мкг внутримышечно каждые 15-90 минут до 8 доз или метилэргоновин 0,2 мг внутримышечно каждые 2-4 часа (после чего можно принимать 0,2 мг перорально 3-4 раза в день в течение 1 недели). следует попробовать, если во время инфузии окситоцина продолжается чрезмерное кровотечение; во время кесарева сечения эти препараты можно вводить непосредственно в миометрий.Окситоцин 10 единиц также можно вводить непосредственно в миометрий. Если окситоцин недоступен, вместо него можно вводить термостойкий карбетоцин. Следует избегать назначения простагландинов женщинам, страдающим астмой; Метилэргоновин следует избегать женщинам с артериальной гипертензией. Иногда для повышения тонуса матки можно ректально использовать 800–1000 мкг мизопростола.

Тампонада матки или установка баллона Бакри иногда может быть обеспечена тампонадой. Этот силиконовый баллон вмещает до 500 мл и выдерживает внутреннее и внешнее давление до 300 мм рт.Если гемостаз не может быть достигнут, может потребоваться хирургическое наложение шва B-Lynch (шов, используемый для сжатия нижнего сегмента матки с помощью нескольких вставок), перевязка гипогастральной артерии или гистерэктомия. Разрыв матки требует хирургического вмешательства.

Продукты крови переливают по мере необходимости, в зависимости от степени кровопотери и клинических проявлений шока. Массовое переливание эритроцитов, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в соотношении 1: 1: 1 можно рассмотреть после консультации с экспертами-гематологами и банком крови (1).Транексамовая кислота также может использоваться, если начальное лечение неэффективно.

Послеродовое кровотечение из атонии, не отвечающей на утеротоники первой линии

Вернуться к результатам поиска

01.06.2017

Автор: Эфуа Леке, MD

Наставник: Тиффани А. Мур-Симас, Мэриленд

Редактор: Тиффани А. Мур Симас

Зарегистрированные пользователи также могут скачать PDF-файл или послушать подкаст об этой жемчужине.
Войдите в систему или создайте бесплатную учетную запись, чтобы получить доступ к бонусным функциям Pearls.

Первичное послеродовое кровотечение (ПРК), ведущая причина тяжелой материнской заболеваемости в США, определяется как совокупная кровопотеря ≥1000 мл и признаки гиповолемии в течение 24 часов после родов. Атония матки является наиболее частой этиологией ПРК, и риск может быть снижен с помощью активного ведения родов на третьем этапе, включая введение окситоцина, массаж матки и контролируемое тракение пуповины.

Первоначальные усилия по достижению плотного сокращения матки должны одновременно включать опорожнение мочевого пузыря, бимануальное исследование матки с удалением сгустка и задержанных продуктов, а также массаж дна матки. Последующие варианты лечения включают введение утеротоников, антифибринолитических средств, тампонаду матки, хирургические методы контроля кровотечения, эмболизацию артерий таза или, в конечном итоге, гистерэктомию. Первоначально пробуются менее инвазивные методы, а в случае неудачи могут потребоваться более инвазивные меры.Поощряются систематические подходы к ПРК, основанные на алгоритмах, в которых задействована многопрофильная бригада с многогранным поэтапным подходом к выявлению и лечению. Внутривенный доступ, гемодинамический мониторинг и анестезиологическая поддержка должны быть установлены на ранней стадии. Кроме того, следует применять формализованный подход к количественной оценке кровопотери.

В дополнение к окситоцину, дополнительные утеротоники следует вводить в быстрой последовательности; нет доказательств, подтверждающих большую эффективность одного по сравнению с другим.

  • Повторный прием окситоцина (10-40 единиц / 500-1000 мл непрерывной внутривенной инфузии против 10 единиц в / м)
  • Метилергоновин (Метергин) 0,2 мг в / м каждые 2-4 часа (избегать при гипертонии)
  • 15-метил PGF2α (Карбопрост, Гемабат) 0,25 мг в / м или МЕ каждые 15 минут до 8 доз и (избегать при астме)
  • Мизопростол (Cytotec) 600-1000 мкг SL, PO или PR

Антифибринолитическое средство транексамовую кислоту следует назначать (1 г внутривенно), когда начальная медикаментозная терапия не дает результатов, поскольку недавние рандомизированные исследования подтверждают уменьшение кровотечений без побочных эффектов.

При сохранении атонии следует незамедлительно выполнить дилатацию и выскабливание в сочетании с ультразвуком, чтобы убедиться, что матка пуста.

Далее следует рассмотреть методики тампонады матки, включая ручное сжатие, тампонирование, как правило, марлей, пропитанной тромбином, или баллонным устройством (катетером Фолея, трубкой Сенгстакена-Блейкмора или коммерческими продуктами, включая баллон Бакри или систему тампонады матки при отливе). Баллонные устройства обычно держат на месте от 6 до 48 часов с периодической повторной оценкой и прогрессивным сдуванием, пока оценивается клиническое разрешение.При выборе техники тампонады следует руководствоваться доступностью продукта и опытом поставщика. Антибиотики часто вводят, пока продукты тампонады находятся на месте.

Эмболизация сосудов с помощью интервенционной радиологии может рассматриваться, если она доступна для стабильных пациентов с продолжающейся кровопотерей. Средняя успешность артериальной эмболизации составила 89%. Риск причинения вреда, включая некроз матки, ТГВ или периферическую невропатию, невелик.

Если эти малоинвазивные попытки не увенчались успехом, следует выполнить исследовательскую лапаротомию, обычно через вертикальный разрез кожи по средней линии для оптимизации воздействия.При кесаревом сечении можно использовать существующий хирургический разрез. Для остановки кровотечения доступно несколько методов, для каждого из которых имеется ограниченное количество доказательств:

  • Перевязка сосудов: общая цель — снизить пульсовое давление крови, притекающей к матке:
    • Двусторонняя перевязка маточных сосудов (техника стежка О’Лири),
    • Двусторонняя перевязка сосудов маточно-яичниковыми связками
    • Перевязка внутренней подвздошной (гипогастральной) артерии — менее успешна, чем считалось ранее, и медработники часто не знакомы с этой забрюшинной техникой
  • Компрессионные швы матки:
    • Техника B-Lynch
    • Гемостатический квадратный шов передней и задней стенки матки (техника Чо)

Гистерэктомия обычно применяется в качестве последнего средства после того, как менее болезненные варианты были исчерпаны.Однако это может быть необходимо в качестве спасательной процедуры.

Замена внутрисосудистого объема жидкостями должна продолжаться. Женщинам с продолжающимся кровотечением и текущей кровопотерей ≥ 1500 мл или аномальными показателями жизненно важных функций необходимо переливание продуктов крови, включая восполнение факторов свертывания крови. Протоколы массивных трансфузий с многокомпонентной терапией, включая фиксированные соотношения эритроцитов, плазмы, тромбоцитов и криопреципитата, должны быть частью комплексного плана лечения послеродовых кровотечений.

Дополнительная литература:

Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Obstet Gynecol. 2017 Октябрь; 130 (4): e168-e186. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002351.

Набор инструментов по акушерскому кровотечению 2.0 Калифорнийского объединения по качественной медицинской помощи (CMQCC). Доступно для загрузки по адресу https://www.cmqcc.org/resources-tool-kits/toolkits/ob-hemorrhage-toolkit

Первоначальное одобрение: январь 2017 г .; Пересмотрено в сентябре 2018 г .; Подтверждено

марта 2020 г.

********** Уведомление об использовании ************

Общество ученых-специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc.(«SASGOG») стремится к точности и будет проверять и проверять все Жемчужины на постоянной основе, чтобы отразить текущую практику.

Этот документ разработан, чтобы помочь практикующим врачам в предоставлении соответствующей акушерской и гинекологической помощи. Рекомендации основаны на основных принципах общества и высококачественных доказательствах, если таковые имеются, дополненных мнением автора и редакционной коллегии, когда это необходимо. Его не следует толковать как предписывающий исключительный курс лечения или процедуры.

Варианты на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или прогрессом в знаниях или технологиях. SASGOG регулярно просматривает статьи; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Хотя мы прилагаем все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий точности, надежности или иных явных или подразумеваемых гарантий.SASGOG не гарантирует и не подтверждает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни SASGOG, ни его соответствующие должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с данной публикацией или полагаться на представленную информацию.

Copyright 2020 Общество ученых-специалистов в области общего акушерства и гинекологии, Inc.Все права защищены. Перепечатка, копирование или размещение по почте без предварительного письменного согласия запрещены.

Вернуться к результатам поиска

Массаж матки для предотвращения послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение (послеродовое кровотечение) является основной причиной материнской смертности в странах Африки к югу от Сахары и Египте, и тем не менее его можно в значительной степени предотвратить. Возможные причины сильного кровотечения непосредственно после родов или в течение первых 24 часов: матка не сокращается после родов (атония матки), задержка плаценты, перевернутая или разорванная матка, а также цервикальные, вагинальные или промежностные разрывы.

В условиях хорошо обеспеченных ресурсов кровотечение сокращается за счет регулярного активного управления доставкой плаценты, называемого третьим периодом родов, с использованием лекарства для стимуляции сокращения матки, такого как окситоцин. Массаж матки после выхода плаценты также может способствовать сокращению матки. Для этого нужно положить руку на нижнюю часть живота женщины и стимулировать матку повторяющимися массирующими или сжимающими движениями.

Этот обзор включал два контролируемых испытания, в которых женщины были случайным образом распределены для получения массажа матки или отсутствия массажа с активным ведением третьего периода родов, включая рутинное использование окситоцина.

В одном исследовании с участием 200 женщин массаж матки проводился каждые 10 минут в течение 60 минут после родов плаценты, что эффективно снизило кровопотерю и потребность в дополнительных утеротониках примерно на 80%. Число женщин, потерявших более 500 мл крови, было слишком мало для значимого сравнения. Двум женщинам из контрольной группы и ни одной из группы массажа матки не потребовалось переливание крови.

Во втором испытании участвовало 1964 женщины, которым назначили окситоцин, массаж матки или и то, и другое после родов и до родов плаценты.При применении окситоцина не было никакой дополнительной пользы от массажа матки.

Результаты этого обзора неубедительны. Методологическое качество двух включенных испытаний было высоким, но возможно, что были различия в процедурах, используемых в исследовательских центрах. К недостаткам массажа матки можно отнести время, затрачиваемое персоналом, и дискомфорт, причиняемый женщинам. Полученные данные не должны изменять рекомендуемую практику. Вероятно, что любое снижение кровопотери было ограничено применением окситоцина в этих испытаниях.Массаж матки также может увеличить очевидную кровопотерю за счет выдавливания скопившейся крови из полости матки. Существует потребность в дополнительных исследованиях, особенно в условиях, когда утеротоники недоступны. Массаж матки мог бы стать простым и недорогим вмешательством, если бы оказался эффективным.

Грандиозные раунды: КРИТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В АБСОРУ: ЧАСТЬ 1

Пример из практики

Мария, 20-летняя G1, обратилась на 41-й неделе для индукции родов после родов. Во время длительной индукции у нее поднимается температура до 38.8 ° C и запускается антибиотиками. Роды переходят ко второму этапу. После 3 часов работы с плохим прогрессом она соглашается на первичное кесарево сечение из-за остановки опускания. Пациент рожает ребенка мужского пола массой 4300 г. Апгарс 8/9. После родов возникает «легкая» атония матки. Ей вводят окситоцин внутривенно (20 мЕд в 1000 мл LR) и однократно вводят 0,2 мг метилэргоновина внутримышечно. Отмечается улучшение тонуса матки, операция завершена. Расчетная кровопотеря для процедуры составляет 1000 мл.

В период немедленного выздоровления медсестра замечает, что пульсовое давление пациентки сужается из-за повышения ее диастолического артериального давления (АД 128/98). Пульс умеренно тахикардический (ЧСС 110). Медсестра задается вопросом, может ли этот эффект быть связан с метилэргоновином, который женщина получила после родов. В течение следующих 45 минут у пациента постепенно увеличивается тахикардия (ЧСС 130), повышается артериальное давление (АД 70/40), а его конечности становятся бледными. При оценке глазное дно пациента находится на 6 см выше пупка.Бимануальное исследование выявляет обильный сгусток внутри полости матки. После удаления сгустка значительное маточное кровотечение сохраняется. Матка заболела, кровь не свертывалась, клиническое состояние пациентки ухудшается. Что вы должны сделать?

Физиологическая реакция на кровотечение

Беременная пациентка может адаптироваться к кровотечению более эффективно, чем ее небеременная коллега, благодаря нескольким гемодинамическим изменениям, которые сопровождают беременность. Наиболее значительными из них являются увеличение массы эритроцитов, объема плазмы и сердечного выброса. 2 На ранних стадиях кровотечения организм компенсирует кровопотерю, повышая системное сопротивление сосудов, чтобы поддерживать кровяное давление и перфузию жизненно важных органов. Клинически это соответствует сужению пульсового давления.

Однако по мере продолжения кровотечения дальнейшее сужение сосудов невозможно, что приводит к снижению артериального давления, сердечного выброса и перфузии органов-мишеней.


Переменные Количество пациентов

Дородовая анемия1
Гистерэктомия 7
Кровоизлияние IV степени 8
Коагулопатия 8