Фибриноген 6 при беременности: Гемостаз при беременности — норма, причины нарушений

Гемостаз при беременности - норма, причины нарушений

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин1 концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями2:

  • Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
  • Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
  • Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови

3. Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина1:

  • Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
  • Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
  • Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
  • Уровень фактора IX увеличивается незначительно
  • Уровень фактора XI незначительно снижается
  • Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
  • Уровень факторов II и V существенно не изменяется
  • Антитромбин часто остается на прежнем уровне
  • Активность протеина С, предположительно, не изменяется
  • Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
  • Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
  • Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

  1. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

    Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

    Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

  2. Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

    Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

    Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

    В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

    1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
    2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
    3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.
  3. Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

    Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

    Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

  4. D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

    Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

    При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину 1.

    Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Список литературы
  1. Prisco D., Ciuti G., Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy // Hematol. Meet.Reports (formerly Haematol. Reports). 2009;1(10):1-5.
  2. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy // Br. J. Anaesth. / ed. Hemmings H.C.Oxford University Press. 2015;115(suppl 2):ii75-ii88.
  3. Иванов А.В. Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностическиеаспекты // Лабораторная медицина - 2014. - Т. 4. - № 11. - С. 60–63.

SARU.ENO.19.03.0436

норма у женщин, уровень, расшифровка

 Что такое фибриноген?

Фибриноген – это белок, один из основных факторов свертывания крови. Он необходим для образования тромбов и остановки кровотечения, помогает в заживлении поврежденных тканей и восстановлении их кровоснабжения. При повреждении стенки сосудов любого калибра в крови запускается каскад биохимических реакций, финалом которых является превращение фибриногена в фибрин. Формируется кровяной сгусток. Практически сразу после этого запускается другой каскад реакций – противосвертывающей системы крови.

Фибриноген синтезируется клетками печени и постоянно присутствует в крови в определенной концентрации. При повреждении стенки сосудов он, с помощью фермента тромбина, превращается в фибрин, который образует полимеры в виде нитей белого цвета – они входят в состав кровяного сгустка. Изменение концентрации фибриногена в крови грозит кровотечениями или тромбозами.

Во время беременности через сосуды плаценты ежеминутно проходит около 600 мл крови. После того как плацента отделяется и выходит во время родов, на слизистой оболочке матки остается кровоточащая поверхность. Во время родов женщина теряет около 500 мл крови (во время кесарева сечения вдвое больше – в среднем 1000 мл). Но затем матка сокращается, сосуды сжимаются, и кровотечение останавливается. Очень важно, чтобы при этом был баланс в работе свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Во время беременности под действием гормонов свертывающая система крови активизируется. Организм как бы «готовится» к тому, чтобы в ответственный момент справиться с физиологической кровопотерей.

Уровень фибриногена в крови будущей мамы постепенно повышается и в третьем триместре увеличивается в 2–3 раза по сравнению с обычными значениями. Это происходит под влиянием гормонов.

Нормы фибриногена в крови у женщин

  • Если женщина не беременна: 1,8–3,5 г/л.
  • 1–13 недели беременности: 2,12 - 4,33 г/л.
  • 13–21 недели беременности: 2,9–5,3 г/л.
  • 21–29 недели беременности: 3–5,7 г/л.
  • 29–35 недели беременности: 3,2–5,7 г/л.
  • 35–42 недели беременности: 3,5–6,5 г/л.

Итак, мы разобрались, что гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови) у будущих мам – нормальное явление. Но чрезмерная активизация свертывающей и ослабление работы противосвертывающей системы может привести к осложнениям: остановке развития беременности на любом сроке, гестозу и фето-плацентарной недостаточности, следствием которых может стать рождение маловесных, нездоровых детей. Не стоит забывать и о маме. Нарушение баланса между свертывающей и противосвертывающей системами может спровоцировать осложнения послеродового периода: тромбозы, кровотечения. Самое серьезное – ДВС-синдром.

Во время беременности в пять раз повышается риск опасного состояния – тромбоза глубоких вен.

Вероятность тромбоза повышается, если женщина ведет малоподвижный образ жизни (поэтому будущим мамам на любом сроке нужна физическая активность – если беременность протекает без осложнений), страдает ожирением, курит, если будущей маме больше 40 лет, если у нее установлены искусственные клапаны сердца, при аутоиммунных состояниях: системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме, хроническом аутоиммунном тиреоидите.  В группе риска тромбоза мелких и крупных сосудов беременные с генетической или приобретенной тромбофилией.

Уровень фибриногена после родов постепенно снижается, а после кесарева сечения – на некоторое время повышается.

Серьезная гиперкоагуляция во время беременности приводит к таким осложнениям, как тромбоз сосудов плаценты, преэклампсия, задержка внутриутробного развития, повторные выкидыши.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии – одна из основных причин материнской смертности.

Некоторые гормональные препараты (содержащие гормоны эстрогены) могут увеличивать этот риск. Поэтому всем женщинам, получающим комбинированную гормонотерапию (комбинированная гормональная контрацепция, циклическая гормонотерапия, менопаузальная гормонотерапия) очень важно регулярно (1 раз в 6-12 месяцев, исходя из клинико-анамнестических данных) сдавать кровь на фибриноген и другие показатели работы свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Не все показатели - показательны…

13 дек. 2018 г., 13:00

Иногда гинекологи направляют пациенток к гемостазиологу, обеспокоившись отклонениями в анализе на свертывание крови – коагулограмме. Этот анализ входит в число обязательных при беременности и любой госпитализации, так же как общий анализ крови или мочи

Но вот беда: к сожалению, те показатели свертывания, которые рутинно определяют в поликлиниках, практически бесполезны. То есть по ним нельзя сделать совершенно никакого вывода о том, что реально происходит в крови, как она свертывается и есть ли повод для беспокойства.

Что это значит?

Рассмотрим две ситуации, демонстрирующие наглядно, что опираться на коагулограмму бессмысленно.

1) Катастрофа в организме. Тяжелейшая пневмония (например), лихорадка, начинается септический шок – воспаление не поддается лечению. Свертывающая система переживает настоящую бурю, микротромбозы в жизненно важных органах, реанимация, вопрос жизни и смерти… В коагулограмме – норма. Да-да, может даже не быть повышен фибриноген, потому что уже отказывает печень, которая его производит. Такие случаи описаны в руководствах по лабораторной диагностике, и они не редкость. Конечно же, более современные методы покажут истинную картину: это тромбоэластография, метод тромбодинамики, тест генерации тромбина… Но обычная коагулограмма может быть без отклонений.

2) Все наоборот: молодая здоровая пациентка, нормально протекающая беременность, уже есть здоровый ребенок. Не было выкидышей, не было тромбозов ни у нее самой, ни у родственников. Но в коагулограмме высокий фибриноген (ну, скажем, 6 г/л в 1 триместре). А может еще и ПТИ повышен. И даже – ну пусть уж совсем все плохо – Д-димер 600, а должен быть не более 250. Срочно, срочно к гемостазиологу.

А что скажет гемостазиолог? – в лечении не нуждается. Потому что – смотри выше: нет ни осложнений беременности, ни факторов риска, а только отклонения в анализах. Анализы мы не лечим, мы лечим все-таки пациента. Кстати, если поспрашивать детально, может выясниться, что сдавала она анализы будучи простуженной - потенциальная причина повышения фибриногена…

Разумеется, это крайности. Но второй вариант регулярно встречается в работе.

Как же тогда работает гемостазиолог?

Вы, возможно, удивитесь, но гемостазиолог – это не врач, который «расшифровывает гемостазиограмму». И сам этот несчастный анализ я прошу показать мне в последнюю очередь. Даже если его нет, это не значит, что прием будет неполноценным.

Вернемся ко второй ситуации, со здоровой беременной. Может быть, гинеколог и прав, отправляя ее на консультацию. Потому что большую часть времени на приеме я трачу на выяснение многочисленных вопросов и нюансов – истории жизни и здоровья, в том числе семейной. И тут, на самом деле, нередко всплывают факты и обстоятельства, которые на приеме у гинеколога не прозвучали (ну, потому что другой у него профиль, как-никак), а для меня важны. Тогда отклонения в анализах становятся объяснимы, а лечение будет назначено не только и не столько из-за них, а в большей степени потому, что выявлены реальные факторы риска.

Повторюсь: даже если гемостазиограмма не предоставлена, все равно в подавляющем большинстве случаев можно сделать вывод о том, нуждается ли данная пациентка в лечении или нет. И даже при абсолютно нормальных анализах назначаются антикоагулянты, в том числе на длительный, непрерывный прием во время беременности, потому что риск осложнений без коррекции однозначно высок.

Так, может, вообще их не сдавать?

Нет-нет, я этого не говорила! Если коротенькая коагулограмма из поликлиники, содержащая только значения фибриногена, ПТИ, МНО и АЧТВ, действительно, бесполезна, то развернутая гемостазиограмма, конечно, помогает врачу принимать решения. В частности, важен уровень антитромбина. Если он снижен, скажем, до 70-75%, это серьезный повод задуматься о назначении разжижающего лечения, а если его уровень ниже 70%, то, как говорится, и думать нечего, это уже клинически значимая тромбофилия.

Также в развернутую гемостазиограмму может быть включен показатель «плазминоген», либо – вместо него – скорость фибринолиза: хагеман-зависимый и(ли) эуглобиновый лизис. Низкая активность плазминогена или увеличение времени лизиса может быть фактором риска ранних выкидышей, замершей беременности, неудач ЭКО. Поэтому если эта информация у врача есть, то проще сориентироваться и принять решение.

Уровень РФМК и фибриногена отражает активность процессов свертывания в настоящий момент. Они могут быть существенно повышены при беременности даже у здоровых женщин, и при отсутствии факторов риска это обычно не требует лечения. А вот если имеется, скажем, ожирение или выраженный варикоз вен, то слишком высокие показатели уже настораживают.

Агрегация тромбоцитов не входит в состав гемостазиограммы, ее сдают отдельно. Не всегда она нужна, но может быть важна, например, для оценки эффективности приема аспирина. Аспирин снижает агрегацию (слипаемость) тромбоцитов, и, если она снизилась недостаточно, это может быть основанием для коррекции дозы препарата.

Надо сказать, АЧТВ иногда тоже может быть полезным. Его увеличение может натолкнуть на мысли о присутствии антифосфолипидного синдрома, но – опять же – эта взаимосвязь косвенная, и удлинение АЧТВ в рутинной практике обычно ничего о состоянии свертывающей системы не говорит.

Дополнительные обследования

Практически всем, кто попадает ко мне на прием, я рекомендую проверить уровень гомоцистеина. Это белок, участвующий в обмене фолиевой кислоты: когда фолатов в организме недостаточно, гомоцистеин растет. А в высоких концентрациях он оказывает токсическое действие на клетки образующейся плаценты и значительно усиливает процессы свертывания крови, что в совокупности приводит к невынашиванию беременности либо более поздним нарушениям работы плаценты. Определить его можно в любой лаборатории, снизить при необходимости – достаточно легко, а вот если банально не знать о том, что он повышен, можно заполучить массу проблем. Безопасным для беременности уровнем считается 8 мкмоль/л и ниже. И, кстати, прием фолиевой кислоты не дает гарантии того, что гомоцистеин в норме, потому что дефицит фолатов субъективен и зависит от особенностей обмена веществ. Назначаемые при беременности профилактические дозы неэффективны для его снижения.

Д-димер во время беременности тоже смотрят далеко не у всех. По нему удобно отслеживать динамику – например, он часто значительно повышается после стимуляции овуляции, и мы следим, как он нормализуется на фоне приема антикоагулянтов. После тромбоза тоже снижение

Д-димера является критерием эффективности. В остальных случаях он имеет вспомогательное значение.

Остальные анализы – определение генетических мутаций, антифосфолипидные антитела, протеины С и S – назначаются далеко не всем, а только по показаниям.

Резюме

* Наиболее «интересные» показатели гемостазиограммы, которые действительно могут дать врачу ценную информацию, - это антитромбин, фибриноген, РФМК, АЧТВ, состояние фибринолиза (скорость лизиса либо активность плазминогена), иногда – агрегация тромбоцитов.

* Высокий гомоцистеин может принести массу хлопот, поэтому, если задаетесь вопросом, какие анализы сдать, планируя беременность, рекомендую включить его в список.

* Врач лечит не анализы, а пациента! Поэтому не стоит удивляться, когда лечение назначается при нормальных анализах или не назначается при «плохих».

 

Источник: http://involokolamsk.ru/novosti/zdravoohranenie/zdorove/ne-vse-pokazateli-pokazatelny

Фибриноген

Фибриноген – белок, вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин – основу сгустка при свертывании крови.

Синонимы русские

Фактор I (первый) свертывающей системы плазмы.

Синонимы английские

Fibrinogen Activity and Fibrinogen Antigen Assays, Factor I, Fibrinogen Activity, Functional Fibrinogen, Fibrinogen Antigen.

Метод исследования

Метод детекции бокового светорассеяния, определение процента по конечной точке.

Единицы измерения

Г/л (грамм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  1. Не принимать пищу в течение 12 часов перед анализом.
  2. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
  3. Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Фибриноген по международной номенклатуре – фактор I (первый) свертывающей системы плазмы крови. Он вырабатывается печенью и выбрасывается в кровь вместе с несколькими другими веществами, влияющими на ее свертывание.

Если кровеносный сосуд или ткань повреждены, в организме начинается гемостаз, или свертывание крови, следствием чего является появление кровяного сгустка (тромба), который способствует замедлению, а затем и прекращению кровотечения. В процессе этого возникают нити белка, называемые фибрином. Они переплетаются, образуя фибриновую сетку, которая вместе с тромбоцитами способствует образованию тромба, который остается на месте повреждения сосуда до его полного заживления.

При достаточном количестве тромбоцитов каждый из коагуляционных факторов должен действовать правильно для того, чтобы обеспечить образование стабильного кровяного сгустка. Недостаточное количество или неправильное взаимодействие этих факторов может привести к кровотечению или к тромбозу.

Анализ на фибриноген необходим в предоперационном обследовании, пренатальной диагностике, при воспалительных и сердечно-сосудистых заболеваниях.

Фибриноген также является одним из факторов крови, известных под названием "ревматические пробы". Уровни фибриногена и других ревматических факторов резко возрастают в крови при воспалении или повреждении ткани.

Уровень фибриногена в крови повышается при острых воспалительных заболеваниях, а также при отмирании тканей. В остальных случаях оно может означать острые инфекционные и воспалительные заболевания, инсульты, инфаркт миокарда, гипотиреоз, амилоидоз, пневмонию, злокачественные опухоли. Причиной повышения уровня фибриногена являются перенесенные операции, ожоги, прием пациентом эстрогенов или оральных контрацептивов.

Стоит отметить, что лечение при повышенном уровне фибриногена может не понадобиться в двух случаях: при беременности и воспалительном процессе. Тогда показатели уровня фибриногена в крови приходят в норму сами, когда состояние организма стабилизируется.

Для чего используется исследование?

Чтобы оценить способность организма к тромбообразованию и выявить связанные с этим нарушения, например наследственную афибриногемию или гипофибриногемию, хронические заболевания печени, истощение организма, воспалительный процесс.

Когда назначается исследование?

  • При кровотечении или тромботическом эпизоде.
  • При исследовании активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или тромбинового времени (ТВ).
  • В случае прогрессирующей болезни печени.

Что означают результаты?

Референсные значения

 

Референсные значения

1,8 - 3,5 г/л

 

Неделя беременности

Референсные значения

1-13-я

2,12 - 4,33 г/л

13-21-я

2,9 - 5,3 г/л

21-29-я

3 - 5,7 г/л

29-35-я

3,2 - 5,7 г/л

35-42-я

3,5 - 6,5 г/л

Фибриноген является белком острой фазы воспаления. Это значит, что концентрация фибриногена может резко возрастать при любом состоянии, вызванном воспалительными процессами или повреждениями тканей. Сам по себе повышенный фибриноген не дает врачу информацию о причине такого изменения. Обычно оно носит временный характер и уровень фибриногена в крови пациента возвращается в норму после прекращения воздействия ниже указанных факторов.

Уровень фибриногена повышается в следующих случаях:

  • при наличии в организме злокачественных опухолей,
  • при инфаркте миокарда,
  • при ожогах,
  • после перенесенной операции,
  • при гипотиреозе,
  • при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях (гриппе, туберкулезе),
  • в первые сутки после перенесенного инсульта,
  • при амилоидозе,
  • при пневмонии,
  • в результате приема эстрогенов и оральных контрацептивов.

Факторы, понижающие уровень фибриногена:

  • ДВС-синдром (в динамике),
  • заболевания печени (гепатит, цирроз),
  • токсикоз,
  • недостаток витамина С и В12,
  • эмболия околоплодными водами (у новорождённых),
  • хронический миелолейкоз,
  • полицитемия,
  • отравление змеиным ядом.

Что может влиять на результат?

  • Пониженный уровень фибриногена бывает следствием переливания пациенту большого количества крови.
  • Некоторые препараты понижают уровень фибриногена: стероидные анаболические средства, фенобарбитал, стрептокиназа, урокиназа, а также вальпроевая кислота.
 Скачать пример результата

Важные замечания

  • Дисфибриногемия (недостаток фибриногена) – редкое нарушение процесса свертываемости, вызываемое мутациями в гене, контролирующем выработку фибриногена в печени. Оно может привести к венозным тромбам или, что случается нечасто, к кровотечениям. Пациенты с дисфибриногемией могут иметь плохую свертываемость крови.
  • Превосходящий норму показатель фибриногена может указывать на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, тогда необходимо принять меры для его нормализации, это может быть применение лекарств и медицинских процедур, позволяющих снизить уровень холестерола в крови.
  • Некоторые исследования подтверждают то, что употребление препаратов, содержащих жирные кислоты омега-3 и омега-6, снижает уровень фибриногена в крови.

Также рекомендуется

Кто назначает исследование?

Терапевт, кардиолог, хирург, гинеколог, гематолог.

Анализ крови на фибриноген в Москве. Расшифровка и норма. Сдать анализы в клинике Здоровье ЮАО (Варшавская и Аннино), ЦАО (Краснопресненская и Рижская).

Фибриноген — белок плазмы крови, обеспечивающий полноценное формирование сгустка в процессе гемостаза. Трансформация фибриногена в фибрин является заключительным этапом в естественной остановке кровотечения. Анализ на фибриноген в крови назначается в период перед проведением оперативных вмешательств, во время беременности, а также пациентам с заболеваниями системы крови и сердечно-сосудистой системы.

Подготовка к анализу крови на фибриноген

Перед проведением данного исследования необходимо, по мере возможности, отказаться от приема эстрогенных, андрогенных препаратов, стероидных гормонов и противозачаточных препаратов, так как они влияют на результаты исследования.

Как делают анализ крови на фибриноген

Для проведения исследования у пациента осуществляют забор крови из вены в количестве от 8 до 10 миллилитров. Для исследования разделяют фракции крови и отделяют плазму, смешивая ее с консервантом — цитратом натрия. Далее определяют количество фибриногена при помощи гравиметрического или хронометрического метода.

Расшифровка результата.

Нормы фибриногена в крови

Для уровня фибриногена норма составляет от 2 до 4 г/л. Фибриноген при беременности несколько повышается в норме и может достигать показателя в 6 г/л.

Фибриноген повышен при таких патологиях, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, инфаркте миокарда, воспалительных процессах в острой фазе, амилоидозе, онкологических процессах.

Если фибриноген повышен при беременности (выше отметки в 6 г/л) — это показание к госпитализации, так как данный показатель свидетельствует о ДВС-синдроме или патологии беременности.

Фибриноген понижен при патологических состояниях печени, ДВС-синдроме на начальной стадии, токсикозах беременности, лейкозах, может наблюдаться при эмболии плода околоплодными водами.

Где сделать анализ крови на фибриноген?

Вы можете получить достоверные результаты с грамотной расшифровкой, в удобной для вас точке Москвы в клинике «Здоровье». Мы всегда готовы принять вас и провести все необходимые исследования быстро и безболезненно.

Названы маркеры тяжести течения COVID-19 » Медвестник

Минздрав назвал прогностические и лабораторные маркеры, по которым можно судить о тяжести течения коронавирусной инфекции. Данные приведены в седьмых рекомендациях по лечению больных COVID-19.

У большинства пациентов с COVID‑19 наблюдается нормальное число лейкоцитов. Тромбоцитопения выражена умеренно, более сильные изменения числа тромбоцитов наблюдаются среди пациентов с тяжелым течением заболевания и умерших от COVID‑19.

Клиническое значение имеют возрастание D‑димера в 3—4 раза и более от возрастной нормы, удлинение протромбинового времени и увеличение фибриногена. Необходимо учитывать повышение D-димера после 50 лет и при появлении хронических заболеваний. В этом случае расчет уровня может быть выполнен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Необходимо учитывать, что во время беременности D‑димер повышается.

Уровень С-реактивного белка - еще один прогностический маркер тяжести течения и прогноза заболевания. Этот показатель увеличивается у большинства пациентов. Одновременно с С-реактивным белком возрастает уровень интерлейкина-6, -10 и СОЭ.

Пациенты, которые нуждаются в госпитализации, имеют высокие уровни ИЛ‑6, ИЛ‑10 и TNF‑α и низкие уровни Т-лимфоцитов — CD4 и CD8.

При неблагоприятном течении заболевания может повышаться уровень ферритина.

В рекомендациях указаны признаки развития цитокинового шторма и острого респираторного дистресс-синдрома. Это внезапное нарастание клинических проявлений спустя 1—2 недели от начала инфекции, появление фебрильной температуры. Симптомы появляются на фоне изменений показателей крови: наблюдаются выраженное снижение лимфоцитов, увеличение D‑димера выше 1500 или его быстрое нарастание, интерлейкина-6 — выше 40 пг/мл, С‑реактивного белка — более 75 мг/л.

Для прогноза заболевания имеет значение прокальцитонин. При уровне 0,5 мкг/л высок риск присоединения бактериальной инфекции и неблагоприятного исхода.

Медицинские анализы - Фибриноген - норма и показатели воспаления, анализ крови

Factor I Activity, Fibrinogen

- показатель свертывающей системы крови и острофазовый белок (показатель воспаления). Основные показания к назначению: оценка свертывающей системы крови, воспалительные процессы, заболевания сердечнососудистой системы.

Фибриноген - белок, синтезируется в печени и участвует в образовании тромба. Фибриноген - один из факторов свертывающей системы крови (первый фактор свертывания - Фактор I), из которого на последних этапах тромбообразования образуется фибрин - белок, составляющий основу кровяного сгустка. Повышение содержания фибриногена в крови можно рассматривать как фактор риска развития тромбоза и развития сердечнососудистых заболеваний. Фибриноген относится также к белкам острой фазы, то есть его содержание в крови повышается при различных заболеваниях, сопровождающихся воспалительным процессом (заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, опухолевый процесс, ожоги и так далее). Таким образом, фибриноген проявляет себя как неспецифический показатель воспаления.

Увеличение содержания

1. Различные воспалительные процессы при заболевании почек (гломерулонефрит, острый и хронический пиелонефрит), перитонит, пневмонии.

2. Инфаркт миокарда.

3. Коллагенозы.

4. Реакция острой фазы при инфекционных заболеваниях, травмах, ожогах, хирургических вмешательствах.

5. Амилоидоз.

6. Беременность, менструация.

7. Злокачественные опухоли (особенно рак легкого).

 

Уменьшение содержания

1. Наследственный дефицит.

2. ДВС-синдром (внутрисосудистое диссеминированное свертывание).

3. Употребление ряда лекарственных препаратов (фенобарбитал).

4. Состояние после кровотечения.

5. Тромболитическая терапия.

6. Лейкозы.

7. Заболевания печени (цирроз, отравление гепатотропными ядами).

8. Рак простаты с метастазами.

9. Поражение костного мозга (метастазы в костный мозг).

Фибриноген для лечения критических акушерских кровотечений

J Obstet Gynaecol Res. 2019 Янв; 45 (1): 13–21.

, 1 , 1 и 1

Шигетака Мацунага

1 Центр медицины матери, плода и новорожденного, Медицинский центр Сайтама, Медицинский университет Сайтамы, Кавагое, Япония,

Ясуси Такай

1 Центр медицины матери, плода и новорожденного, Медицинский центр Сайтама, Медицинский университет Сайтамы, Кавагое, Япония,

Хироюки Секи

1 Центр медицины матери, плода и новорожденного, Медицинский центр Сайтама, Медицинский университет Сайтамы, Кавагое, Япония,

1 Центр медицины матери, плода и новорожденного, Медицинский центр Сайтама, Медицинский университет Сайтамы, Кавагое, Япония,

Автор, ответственный за переписку. * Переписка: д-р Шигетака Мацунага, Центр медицины матери, плода и новорожденного, Медицинский центр Сайтама / Медицинский университет Сайтамы, 1981 г. Камода, Кавагоэ, Сайтама 350-8550, Япония. Электронная почта: [email protected]_egihs

Поступила в редакцию 16 июля 2018 г .; Принята к печати 28 июля 2018 г.

Авторские права © 2018 Авторы. Журнал исследований акушерства и гинекологии, опубликованный John Wiley & Sons Australia, Ltd от имени Японского общества акушерства и гинекологии. Это статья в открытом доступе на условиях http: // creativecommons.org / licenses / by-nc-nd / 4.0 / License, которая разрешает использование и распространение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы, использования в некоммерческих целях и без каких-либо модификаций или адаптаций.

Abstract

Aim

В случаях критического акушерского кровотечения, ведущего к крайней гипофибриногенемии, фибриноген является маркером, указывающим на критическую степень тяжести, и раннее введение фибриногена, сосредоточенное на гемостатической реанимации, является жизненно важным лечением для стабилизации катастрофического состояния.В этом обзоре мы исследовали влияние уровня фибриногена на гемостаз и то, что мы можем сделать для эффективного лечения гипофибриногенемии и улучшения результатов лечения пациентов.

Методы

Мы рассмотрели множество статей, связанных с гипофибриногенемией при критических акушерских кровотечениях. В частности, мы провели систематический обзор целевого значения фибриногена для гемостаза и эффективности концентрата фибриногена. Мы также рассмотрели статьи о методах ранней нормализации уровня фибриногена, таких как транексамовая кислота, протоколе массивного переливания крови и тестировании в местах оказания медицинской помощи.

Результаты

Целевое значение фибриногена, рассчитанное с учетом потребности в массивном переливании крови, составляло 200 мг / дл или 10 мм A5 FIBTEM . Хотя концентрат фибриногена плохо воздействовал на уровни фибриногена в пределах нормального диапазона, он быстро улучшал уровни фибриногена в крови, когда его вводили пациентам с критическими акушерскими кровотечениями с серьезной гипофибриногенемией. Следовательно, объем переливаемой СЗП может быть уменьшен вместе с уменьшением частоты отека легких из-за перегрузки объемом.

Заключение

Группа пациентов, у которых концентрат фибриногена действует наиболее эффективно, - это пациенты с тяжелой гипофибриногенемией. В свете имеющихся данных необходимы дальнейшие исследования. Суть алгоритма переливания при критическом акушерском кровотечении состоит в том, чтобы приблизиться к целевому значению для достижения гемостаза, обеспечить точное и быстрое определение степени тяжести с помощью тестирования в месте оказания медицинской помощи, ввести протокол массивного переливания и использовать транексамовую кислоту.

Ключевые слова: коагулопатия, критическое акушерское кровотечение, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, фибриноген, концентрат фибриногена, свежезамороженная плазма

Введение

Критическое акушерское кровотечение (COH) - собирательный термин для акушерского кровотечения, связанного с кровотечением у беременной женщины. , где существует критическая ситуация, требующая быстрого переливания (не только концентрата эритроцитов [RBC], но и свежезамороженной плазмы [FFP] или концентрата тромбоцитов) и интенсивного командного управления.COH по-прежнему является основной причиной материнской смертности в Японии, помимо тромбоэмболии и цереброваскулярных нарушений, и является причиной 23% материнских смертей.1 При COH легко развивается коагулопатия из-за физиологических изменений свертывания крови и фибринолитической функции у беременных. на поздних сроках беременности, 2, и степень тяжести трудно оценить из-за объема кровопотери. 3 Концентрация фибриногена в крови была предложена в качестве индикатора ее тяжести 4, 5, 6

Механизм гемостаза включает первичный гемостаз посредством адгезии и агрегации тромбоцитов и вторичный гемостаз с использованием факторов свертывания крови.7 При COH частота, с которой требуется переливание тромбоцитов для нарушения гемостаза из-за аномального количества тромбоцитов, ниже, чем частота переливания крови, выполняемой для добавления фактора свертывания крови в ответ на коагулопатию.

Основным условием гемостатической недостаточности при КГ является коагулопатия, которая является вторичным гемостазом. Есть две причины нарушений свертывания крови, наблюдаемых при КГ. Одним из них является коагулопатия потребления, при которой тканевые факторы, которые поступают в кровоток матери, активируют экзогенные факторы свертывания крови, образуя комплекс с активированным фактором VII и потребляя фибриноген, что приводит к снижению концентрации фибриногена в крови.Вторая - это коагулопатия разведения [9], при которой наблюдается крупномасштабная потеря факторов свертывания с уменьшением кровообращения из-за массивной кровопотери. Кроме того, массивная инфузия для обеспечения объема циркулирующей крови или переливание крови без факторов свертывания крови дополнительно способствует снижению концентрации факторов свертывания крови.

Хотя эти состояния не полностью отличаются друг от друга и их трудно четко различить во время лечения, их общность с потреблением плюс коагулопатия разведения заключается в том, что концентрация фибриногена служит маркером критической степени тяжести, 5, 6, 11, 12 и что Раннее добавление фибриногена жизненно важно для предотвращения коагулопатии при КГ.

Из-за физиологических изменений свертывания и фибринолиза, уникальных для беременных женщин, необходимая концентрация фибриногена в крови и действие концентрата фибриногена на добавление фибриногена могут отличаться в акушерстве, отличном от области сердечно-сосудистой хирургии или травм, и специализированного обзора в области акушерства нет. В этой статье мы рассмотрим физиологические изменения крови у беременных женщин, дадим обзор, специализирующийся в области акушерства, и обсудим возможность того, что ранняя нормализация фибриногена может улучшить прогноз пациента.Кроме того, необходимая концентрация фибриногена в крови и действие концентрата фибриногена у беременных женщин будут оцениваться с помощью систематического обзора.

Гемостатическая реанимация

Если достаточное восполнение фактора свертывания крови выполнено на ранней стадии, прогноз пациента может улучшиться. В процессе, называемом гемостатической реанимацией, «местный хирургический гемостаз» и «улучшение коагулопатии» выполняются одновременно для улучшения состояния пациента.13 Обычно при гипотензивном шоке, вызванном массивным кровотечением, объем циркулирующей крови обеспечивается за счет поддержания артериального давления путем введения кристаллоидной жидкости.14, 15 С другой стороны, большой объем инфузии для поддержания артериального давления может снизить концентрацию фактора свертывания крови в крови. кровь путем разбавления, что делает коагулопатию тяжелой и обостряет кровотечение из-за нарушения образования тромба.16 Было показано, что даже до того, как возникает коагулопатия разбавления, вызванная инфузией большого объема, тканевые нарушения проявляются из-за низкого рефлюкса крови из-за большого количества крови потеря, которая может привести к тяжелой коагулопатии.17 То есть гипоперфузия в ткани из-за массивной кровопотери увеличивает продукцию тромбомодулина в эндотелиальных клетках сосудов; тромбомодулин связывается с тромбином с образованием комплекса тромбин-тромбомодулин (тромбин-TM-C). Хотя фибриноген вызывает тромбирование фибрина в присутствии тромбина, поскольку тромбин используется для тромбина-TM-C, как описано выше, образование тромбов фибрина снижается. Кроме того, тромбин-TM-C способствует активации протеина C, а активированный протеин C необратимо ингибирует факторы Va и VIIIa и вызывает коагулопатию, подавляя при этом ингибитор-1 активатора плазминогена и способствуя увеличению тканевого активатора плазминогена (tPA).Следовательно, продукция плазмина увеличивается и способствует усилению разрушающей фибриноген системы фибринолиза (рис.).

Механизм возникновения коагулопатии кровеносных сосудов из-за низкого рефлюкса. Гипоперфузия тканей из-за массивной кровопотери увеличивает выработку тромбомодулина в эндотелиальных клетках сосудов и способствует активации протеина C. Протеин C необратимо ингибирует факторы Va и VIIIa, вызывая коагулопатию и, в то же время, ингибируя ингибитор активатора плазминогена-1 и способствуя усилению фибринолитической системы.

Для предотвращения таких состояний необходимо заранее дополнить факторы свертывания крови с помощью СЗП и концентрированных препаратов фактора свертывания крови. Было бы разумно сосредоточиться на поддержании тканевого рефлюкса, одновременно используя концентрацию фибриногена в крови, которая имеет наиболее сильную корреляцию с тяжестью нарушения свертывания крови, в качестве индикатора для улучшения лечения нарушения свертывания крови. Кроме того, возможно, что прогноз пациента может быть улучшен с помощью лечения, основанного на гемостатической реанимации, которое резко повышает концентрацию фибриногена в крови с использованием концентрированного препарата фактора свертывания, а не FFP, тем самым предотвращая нарушение свертывания крови.

Гипофибриногенемия

Для нормализации фибриногена на ранней стадии необходимо знать уровень фибриногена, который обеспечивает гемостаз у беременных и рожениц. Мы провели всесторонний поиск в литературе, чтобы определить концентрацию фибриногена в крови, которая может остановить кровотечение. При поиске в PubMed «концентрат фибриногена» был подтвержден в 674 статьях, а фибриноген был релевантным в 59 120 статьях. Мы нацелены на исследовательскую работу, в которой более 50% целевых пациентов были акушерскими пациентами, и с точки зрения формата исследования рандомизированные контролируемые испытания и количественные систематические обзоры были выбраны в качестве интервенционных исследований, в то время как качественные обзоры были исключены.В обсервационных исследованиях были исключены отчеты о случаях с менее чем пятью случаями. В результате скрининга было проведено 12 исследований, направленных на акушерских пациентов.

Для исследования оптимальной концентрации фибриногена в крови интервенционные исследования, в которых анализировался результат путем поддержания постоянной концентрации фибриногена в крови, являются наиболее надежным методом, но на практике это сложно из-за этических проблем, связанных со спасением жизни пациентов в COH. Что касается обсервационных исследований, мы подтвердили три проспективных многоцентровых обсервационных исследования и два ретроспективных наблюдательных исследования (таблица).В проспективном исследовании Charbit et al . проанализировали параметры функции свертывания крови у 128 пациентов с послеродовым кровотечением (ПРК) и сообщили, что если уровень фибриногена во время массивной кровопотери меньше 200 мг / дл, 100% случаев положительной прогностической ценности (PPV) развиваются в тяжелое ПРК (случай, когда гемоглобин <4 г / дл, трансфузия эритроцитов ≥4 единиц, транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЕ), лигирование сосудов или полная гистерэктомия) 11 Cortet et al .сообщили, что 99,3% случаев PPV перерастают в тяжелые PPH (случай, когда Hb <4 г / дл, требовалось переливание эритроцитов, TAE, экстренный хирургический гемостаз или госпитализация в отделение интенсивной терапии), когда фибриноген в начале PPH падает ниже 200 мг / дл .12 Коллинз и др. . сообщили, что для 356 пациентов с акушерским кровотечением A5 FIMBTEM (параметр, полученный с помощью ротационной тромбоэластометрии [ROTEM]) был независимым прогностическим фактором кровопотери ≥2500 мл, ≥4 единиц переливания эритроцитов и ≥8 единиц аллогенного переливание крови.Кроме того, A5 FIMBTEM менее 10 мм или фибриноген менее 200 мг / дл были связаны с длительным кровотечением, инвазивной операцией по поводу гемостаза и переливанием крови на ранней стадии18.

Таблица 1

Пороговое значение фибриногена, развивающегося послеродовое кровотечение

Charbit и др. .
Автор Страна Год Пороговое значение фибриногена Фактор риска
Франция 2007 200 мг / дл PPH 128
Cortet et al . Франция 2012 200 мг / дл PPH 323
Collins et al . UK 2014 A5 FIMBTEM = 10 мм PPH 356
Era et al . Япония 2015 130 мг / дл RCC 10 единиц более 80
200 мг / дл FFP 10 единиц более
Wang et al. Япония 2016 155 мг / дл ПКР 6 единиц более 61
120 мг / дл FFP 10 единиц более

, исследование As a ara retros al . сообщили, что для 80 пациентов с ХГП пороговое значение фибриногена, указывающее на потребность в ≥10 единиц эритроцитов, составляло 130 мг / дл, а пороговое значение фибриногена, указывающее на потребность в ≥10 единиц СЗП, составляло 200 мг / дл. .5 Ван и др. .сообщили, что для 61 пациента с отслойкой плаценты пороговые значения фибриногена перед доставкой, указывающие на потребность в 6 и 10 единиц эритроцитов, составляли 155 и 75 мг / дл соответственно, в то время как пороговые значения фибриногена перед родами указывали на потребность в 10 и 10 единиц эритроцитов соответственно. 20 единиц СЗП составляли 120 и 98 мг / дл соответственно6.

В предыдущих исследованиях, в которых определялась гипофибриногенемия, использовался метод расчета порогового значения фибриногена как фактора, который прогнозирует прогрессирование до массивной кровопотери и массивного переливания крови.В пяти исследованиях, в которых изучали пороговое значение фибриногена, определения порогового значения, количества единиц переливания и объема кровопотери при массивной кровопотере несколько различаются. Однако то, что было рассчитано, является пороговым значением, когда массивное переливание крови требуется для массивной кровопотери, и общее мнение таково, что это значение имеет место, когда фибриноген меньше 200 мг / дл или A5 FIMBTEM меньше 10 мм . Хотя некоторые вариации возможны в зависимости от состояния массовой кровопотери, мы рекомендуем использовать эти значения в качестве предупреждения.Нормальная концентрация фибриногена в крови у беременных в третьем триместре возрастает примерно до 500 мг / дл.19, 20, 21 Минимальное количество фибриногена, необходимое для гемостаза, составляет 40-50% от нормальной концентрации, тогда как минимальное количество факторов свертывания крови кроме фибриногена составляет 20-25% .22 Даже с учетом нормального количества фибриногена, специфичного для беременных и рожениц, наблюдения согласуются с результатами этого исследования.

Эффективность концентрата фибриногена

Быстрая нормализация уровня фибриногена в крови снижает объем кровопотери.23 СЗП в настоящее время используется в Японии для восполнения факторов свертывания крови, но количество фибриногена в СЗП меньше, чем в добавках фибриногена. быть обязательным.8 При добавлении факторов свертывания крови с использованием только СЗП возникает ряд проблем: большое количество СЗП для добавления факторов свертывания часто вызывает отек легких из-за увеличения объема циркулирующей крови5; Плавление FFP требует рабочей силы и времени, поэтому быстрое восполнение факторов свертывания затруднено; и массовая кровопотеря будет еще больше увеличиваться, если введение СЗП будет отложено, что усугубит коагулопатию.25 Для быстрого повышения уровня фибриногена в крови концентрат фибриногена был одобрен и используется в развитых странах Европы, таких как Австрия, Германия и Нидерланды, 26 и его использование также рекомендуется в руководствах26, 27 Нет никаких показаний к страхованию. в Японии мало распространенных концентратов фибриногена, которые можно использовать. Поскольку концентрат фибриногена кажется полезным для эффективного добавления фактора свертывания крови, мы провели всесторонний поиск в литературе, чтобы выяснить влияние приема концентрата фибриногена.

Мы подтвердили два интервенционных исследования и пять ретроспективных наблюдательных исследований (таблица), в которых изучали влияние концентрата фибриногена в акушерстве. В интервенционных исследованиях Wikkelso et al . сообщили, что объем кровопотери составил ≥500 мл при вагинальных родах и ≥1000 мл при кесаревом сечении, и что профилактическое введение 2 г концентрата фибриногена не оказало влияния на 249 пациентов с акушерским кровотечением и нормальным уровнем фибриногена в крови.28 Коллинз и др. . сообщили, что, несмотря на рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые тесты, проведенные у 55 пациентов с критическим акушерским кровотечением с A5 FIMBTEM менее 12 мм и объемом кровопотери от 1000 до 1500 мл, концентрат фибриногена не оказался эффективным в снижении объем переливания крови и кровопотеря.29 В этом исследовании было всего семь пациентов с фибриногеном <200 мг / дл, за исключением случаев эмболии околоплодными водами (типичное заболевание, вызывающее крайнюю гипофибриногенемию).

Таблица 2

Доказательства эффективности концентрата фибриногена при послеродовом кровотечении

Автор Страна Год Тип исследования Сравнение с непользователями Количество
Wikkelso et al . Дания 2015 RCT + 249 -
Collins et al . UK 2017 RCT + 55 -
Bell et al UK 2010 Отчеты о случаях - 6 и др. . Ирландия 2012 Ретроспектива + 77 +
Kikuchi et al . Япония 2013 Ретроспектива - 18 +
Makino et al . Япония 2015 Ретроспектива - 101 +
Мацунага и др. . Япония 2017 Ретроспектива + 137 +

В ретроспективном наблюдательном исследовании Bell et al . сообщили, что концентрат фибриногена, используемый для шести пациентов с ХГ и гипофибриногенемией, улучшил их уровни фибриногена и что его введение будет быстрым в небольших объемах.30 Ахмед и др. . идентифицировали 77 пациентов с КГ, у которых доза концентрата фибриногена имела более сильную корреляцию с повышением уровня фибриногена в крови, чем криопреципитат. Эти результаты свидетельствуют о том, что, хотя существенной разницы не было, это могло бы уменьшить объем кровопотери и объем необходимого переливания крови.31 Kikuchi et al . сообщили, что у 18 пациентов с ХОГ введение 1 г концентрата фибриногена повысило уровень фибриногена на 40 мг / дл, и никаких побочных эффектов не наблюдалось.32 Макино и др. . провели общенациональное исследование статуса использования концентрата фибриногена в Японии и сообщили, что у 99 пациентов с ХГП введение 1 г концентрата фибриногена повышает концентрацию фибриногена в крови на 32,9 ± 34,5 мг / дл.33 Мы сообщаем, что у 137 пациентов. Пациентам с ХГ и гипофибриногенемией (фибриноген <150 мг / дл) введение концентрата фибриногена увеличивало уровень фибриногена в крови дозозависимым образом и уменьшало соотношение объем переливания СЗП / объем переливания эритроцитов.В ходе анализа подгрупп сообщалось, что в случаях сверхмассивной кровопотери, потребовавшей более 18 единиц эритроцитов, и в случаях отслойки плаценты концентрат фибриногена уменьшал объем необходимого переливания СЗП и снижал частоту возникновения отека легких. осложнение введения высоких доз СЗП.34

Хотя это считается этической причиной для обеспечения безопасности пациентов, интервенционные исследования были нацелены на пациентов с нормальной концентрацией фибриногена, которые не показывают терапевтического значения введения препаратов фибриногена, и мы не можем определить эффект.Хотя концентрат фибриногена плохо влияет на уровни фибриногена в крови, которые находятся в пределах нормы, как показали обсервационные исследования, при введении его пациентам с СГС с серьезной гипофибриногенемией уровни фибриногена в крови быстро улучшаются. Следовательно, объем переливаемой СЗП уменьшается вместе с уменьшением частоты отека легких из-за перегрузки объемом. Что касается акушерского кровотечения, группа пациентов, для которой эффективность концентрата фибриногена наиболее важна, - это тяжелые случаи с тяжелыми уровнями коагулопатии.

Полезность тестирования в месте оказания медицинской помощи для определения уровня фибриногена

Чтобы быстро восполнить факторы свертывания крови при коагулопатии, можно выполнить и другие действия, включая быстрое измерение уровня фибриногена в крови путем тестирования в месте оказания медицинской помощи (POCT). ). Существует вероятность того, что прогноз пациента может быть улучшен путем быстрого определения низких уровней фибриногена в плазме и выполнения раннего вмешательства. ТЭГ, 35 ROTEM36 и сухая гематология37 доступны в качестве устройств, которые могут определять фибриноген с помощью POCT.Эти POCT способны измерять уровень фибриногена примерно за 10-20 минут и хорошо коррелируют с обычным количественным определением фибриногена с использованием метода Клаусса.38, 39, 40 Таким образом, можно оценить тяжесть коагулопатии пациента на основе уровней фибриногена. на ранней стадии оцените необходимый объем переливания и проведите соответствующую трансфузионную терапию без избытка или недостатка. Хотя считается, что дилюционная коагулопатия в некоторой степени коррелирует с объемом кровопотери и уровнями фибриногена, тяжелая гипофибриногенемия, не связанная с объемом кровопотери, наблюдается при коагулопатии потребления.6 Недавний анализ реестра эмболий околоплодными водами и Комитет по оценке материнской смертности признают «эмболию околоплодными водами по типу ДВС-синдрома (маточный тип)» как причину ЗГС, и количество связанных сообщений растет.41 Однако было указано, что даже при этом заболевании может развиться крайняя гипофибриногенемия, не соответствующая объему кровопотери. Трудно оценить степень тяжести коагулопатии в акушерстве по клиническим признакам, таким как объем кровопотери.3, 42, 43 Таким образом, вместо исследования гипофибриногенемии после развития значительной кровопотери следует проверять уровень фибриногена в крови в качестве механизма скрининга у пациентов, у которых может развиться ХОГ.

Протокол массивного переливания крови

В 2007 г. был опубликован документ о протоколе массивного переливания крови (МТП) в области травм. Высокое соотношение СЗП: эритроциты 1,4: 1,0 для пациентов с кровотечением в результате травмы было независимым фактором, связанным с выживанием, и Было рекомендовано вводить СЗП: эритроциты в соотношении 1: 1.44 Существуют также соответствующие отчеты в области акушерства, и в большинстве этих отчетов делается вывод о том, что СЗП: эритроциты следует вводить в соотношении 1: 1 или более, или эти протоколы готовятся 8, 45, 46, 47, 48, 49 , 50

Хотя это считается одним из способов применения теории, описанной в разделе гемостатической реанимации, наша больница также разработала протокол массивного переливания крови при акушерском кровотечении, основанный на вышеупомянутой теории (рис.). Это терапевтическая стратегия, направленная на улучшение коагулопатии, вызванной повреждением тканей из-за низкого рефлюкса, путем предварительного добавления факторов свертывания крови с использованием СЗП и концентрата фибриногена.

Протокол массивного переливания крови.

Уменьшение фибриногена происходит из-за различий между коагулопатией потребления и коагулопатией разведения, и требуется больше СЗП для нормализации пониженного уровня фибриногена в крови при пополнении объема циркулирующей крови. Мы вводим MTP1 и MTP2, потому что концентрат фибриногена может эффективно повышать уровень фибриногена в крови.34 Скрининг уровня фибриногена проводится с использованием целевой POCT. В зависимости от степени уменьшения объема циркулирующей крови подготовка к экстренному переливанию классифицируется от совместимой, но не идентичной по системе ABO переливания, до перекрестно подобранной совместимой крови.Суть алгоритма переливания с COH плюс экстремальная гипофибриногенемия состоит в том, чтобы установить целевое значение, которое обеспечивает гемостаз, повторить быстрое переливание и оценить план переливания, чтобы приблизить каждый параметр к целевому значению. Мы были бы признательны, если бы это можно было использовать в качестве одного из примеров. Создание MTP и информирование каждого учреждения способствует переливанию крови с постоянным снабжением трансфузионными препаратами до завершения гемостаза 51, тем самым реализуя своевременную трансфузионную терапию и сокращая объем переливания и стоимость лечения52 (таблица).

Таблица 3

1 При коагулопатии, вызванной массивной кровопотерей, добавление фактора свертывания крови (FFP) необходимо с самого начала, чтобы не ухудшить состояние болезни.
2 Администрация должна продолжать поддерживать соотношение СЗП: эритроциты более 1: 1.
3 Желательно, чтобы добавление фибриногена проводилось в небольшом объеме и как можно быстрее до уровня гемостатического фибриногена (> 200 мг / дл).
4 При серьезной гипофибриногенемии было бы идеально восполнить фибриноген с помощью концентрата фибриногена.
5 В случае коагулопатии в акушерстве также ускоряется фибринолиз, и требуется введение 1000 мг транексамовой кислоты в течение 3 часов после начала. Если кровотечение продолжается, желательно ввести дополнительную дозу 1000 мг.

Транексамовая кислота

Как упоминалось ранее, низкий рефлюкс из-за массовой кровопотери способствует усилению фибринолитической системы, которая увеличивает выработку плазмина и способствует деградации фибриногена.При коагулопатии потребления околоплодные воды и тканевый тромбопластин, полученный из плаценты, образуют комплекс с фактором VII и чрезмерно превращают фибриноген в фибрин с образованием микротромбов, которые снижают концентрацию фибриногена в крови.53 Образование тромба фибрина быстро активирует фибринолитическую систему и разрушает фибриноген. Плазмин и tPA выделяются в кровь в больших количествах из-за усиления фибринолитической системы. Обычно плазминоген и tPA также ускоряют разложение фибриногена в присутствии тромбина, что приводит к дальнейшему снижению концентрации фибриногена в крови.Следовательно, продукция продукта деградации фибриногена (FDP) - продукта деградации фибрина и фибриногена - увеличивается, а FDP в ткани ингибирует сокращение гладких мышц матки.54, 55 Активированный плазмин продуцирует брадикинин за счет разложения полимерного кининогена. 56 Брадикинин оказывает расслабляющее действие на гладкие мышцы и усугубляет вторичное расслабляющее кровотечение.

Транексамовая кислота связывается с лизин-связывающим сайтом плазминогена и ингибирует связывание плазминогена фибрином, тем самым подавляя усиленную фибринолитическую систему.Также сообщалось, что можно уменьшить объем кровопотери и переливания, используя одновременно транексамовую кислоту, 57, 58, 59, причем введение в течение 3 часов от начала заболевания улучшает прогноз пациента.60 Эффективность и безопасность подтверждены крупномасштабное рандомизированное контролируемое исследование в области акушерства, но в этом исследовании 1 г транексамовой кислоты (10 мг / мл / мин) медленно вводили внутривенно в течение 100 минут, а когда гемостаз не происходил, 1 г транексамовой кислоты кислоту вводили дополнительно.59 Также была указана возможность того, что это лекарство может вызвать тромбоэмболию или почечную недостаточность, а также возможность того, что он может вызвать судороги, поэтому при применении следует соблюдать осторожность.

Благодарности

Мы благодарим всех, кто участвовал в этом исследовании. Мы особенно благодарим наших коллег из Медицинского центра Сайтама / Медицинского университета Сайтамы, которые всегда вместе с нами борются с критическими акушерскими кровотечениями.

Список литературы

2. Чернека Ф., Риччи Дж., Симеоне Р., Малисано М., Альберико С., Гуашино С.Изменения коагуляции и фибринолиза при нормальной беременности. Повышенные уровни прокоагулянтов и пониженные уровни ингибиторов во время беременности вызывают состояние гиперкоагуляции в сочетании с реактивным фибринолизом. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: 31–36. [PubMed] [Google Scholar] 3. Rath WH. Послеродовое кровотечение - актуальная информация о проблемах определений и диагностики. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 421–428. [PubMed] [Google Scholar] 4. Такеда С., Макино С., Такеда Дж. и др. Японское руководство по клинической практике критического акушерского кровотечения (редакция 2017 г.).J Obstet Gynaecol Res 2017; 43: 1517–1521. [PubMed] [Google Scholar] 5. Era S, Matsunaga S, Matsumura H, Murayama Y, Takai Y, Seki H. Полезность индикаторов шока для определения необходимости переливания крови после массивного акушерского кровотечения. J Obstet Gynaecol Res 2014; 41: 39–43. [PubMed] [Google Scholar] 6. Wang L, Matsunaga S, Mikami Y, Takai Y, Terui K, Seki H. Предродовый фибриноген предсказывает неблагоприятные исходы для матери или новорожденного у пациентов с отслойкой плаценты. J Obstet Gynaecol Res 2016; 42: 796–802.[PubMed] [Google Scholar] 7. Lippi G, Montagnana M, Danese E, Favaloro EJ, Franchini M. Ингибиторы гликопротеина IIb / IIIa: обновленная информация о механизме действия и использовании методов функционального тестирования для оценки антиагрегантной эффективности. Биомарк Мед 2011; 5: 63–70. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мацунага С, Секи Х, Оно Й и др. Ретроспективный анализ переливания крови при акушерском кровотечении в японском акушерском центре. ISRN Obstet Gynecol 2012; 2012: 854064. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9.Geeraedts LM Jr, Kaasjager HA, van Vugt AB, Frolke JP. Обескровливание при травме: обзор возможностей диагностики и лечения. Травма, повреждение 2009; 40: 11–20. [PubMed] [Google Scholar] 10. Резенде ‐ Нето Дж.Б., Ризоли С.Б., Андраде М.В. и др. Допустимая гипотензия и десмопрессин усиливают образование сгустка. J травма 2010; 68: 42–50; обсуждение 50–41. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шарбит Б, Мандельброт Л, Самайн Э и др. Снижение фибриногена является ранним предиктором тяжести послеродового кровотечения.Дж. Тромб Хемост 2007; 5: 266–273. [PubMed] [Google Scholar] 12. Cortet M, Deneux ‐ Tharaux C, Dupont C и др. Связь между уровнем фибриногена и тяжестью послеродового кровотечения: вторичный анализ проспективного исследования. Br J Anaesth 2012; 108: 984–989. [PubMed] [Google Scholar] 13. Гонсалес Э.А., Мур Ф.А., Холкомб Дж. Б. и др. Свежезамороженную плазму следует давать раньше пациентам, нуждающимся в массивном переливании. J травма 2007; 62: 112–119. [PubMed] [Google Scholar] 14.Шайрес Т., Колн Д., Каррико Дж., Лайтфут С. Гидравлическая терапия при геморрагическом шоке. Arch Surg 1964; 88: 688–693. [PubMed] [Google Scholar] 15. Балог З., МакКинли Б.А., Cocanour CS и др. Реанимация супранормальных травм вызывает больше случаев синдрома брюшной полости. Arch Surg 2003; 138: 637–642; обсуждение 642–633. [PubMed] [Google Scholar] 16. Руттманн Т.Г., Джеймст М.Ф., Ломбард Э.Х. Усиление свертывания крови, вызванное гемодилюцией, ослабляется in vitro за счет восстановления антитромбина III до концентраций до разведения.Анаэст Интенсивная терапия 2001; 29: 489–493. [PubMed] [Google Scholar] 17. Икс БЭ. Переливание жидкости и крови в акушерстве. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 1031–1035. [PubMed] [Google Scholar] 18. Коллинз П. У., Лилли Дж., Брюнсилс Д. и др. Образование сгустков на основе фибрина как ранний и быстрый биомаркер прогрессирования послеродового кровотечения: проспективное исследование. Кровь 2014; 124: 1727–1736. [PubMed] [Google Scholar] 19. Карлссон О., Джеппссон А., Торнемо М., Лафренц Х., Радстром М., Хеллгрен М.Концентрация фибриногена в плазме до родов не связана с послеродовым кровотечением: проспективное обсервационное исследование. Br J Anaesth 2015; 115: 99–104. [PubMed] [Google Scholar] 20. Szecsi PB, Jorgensen M, Klajnbard A, Andersen MR, Colov NP, Stender S. Референсные интервалы гемостаза во время беременности. Тромб Гемост 2010; 103: 718–727. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ямада Т., Акаиси Р., Ода Ю. и др. Антенатальная концентрация фибриногена и послеродовое кровотечение. Int J Obstet Anesth 2014; 23: 365–370.[PubMed] [Google Scholar] 22. Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Гемостатические факторы и замещение большой кровопотери концентратами эритроцитов с низким содержанием плазмы. Анест Анальг 1995; 81: 360–365. [PubMed] [Google Scholar] 23. де Ллойд Л., Бовингтон Р., Кэй А. и др. Стандартные гемостатические тесты после обширного акушерского кровотечения. Int J Obstet Anesth 2011; 20: 135–141. [PubMed] [Google Scholar] 24. Theusinger OM, Baulig W, Seifert B, Emmert MY, Spahn DR, Asmis LM. Относительные концентрации гемостатических факторов и цитокинов в обработанной растворителем / детергентом и свежезамороженной плазме.Br J Anaesth 2011; 106: 505–511. [PubMed] [Google Scholar] 25. Fries D, Innerhofer P, Schobersberger W. Время изменить управление коагуляцией при массивном кровотечении, связанном с травмой. Curr Opin Анестезиол 2009; 22: 267–274. [PubMed] [Google Scholar] 26. Томас Д., Томас Д., Ви М и др. Переливание крови и анестезиолог: лечение массивного кровотечения. Анестезия 2010; 65: 1153–1161. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Козек ‐ Лангенекер С.А., Ахмед А.Б., Афшари А. и др. Ведение тяжелого периоперационного кровотечения: рекомендации Европейского общества анестезиологов: первое обновление, 2016 г.Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 332–395. [PubMed] [Google Scholar] 28. Виккелсо А.Дж., Эдвардс Х.М., Афшари А. и др. Превентивное лечение послеродового кровотечения концентратом фибриногена: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Anaesth 2015; 114: 623–633. [PubMed] [Google Scholar] 29. Коллинз П. У., Каннингс-Джон Р., Брюнсилс Д. и др. Раннее замещение концентрата фибриногена под контролем вязкоэластометрии во время послеродового кровотечения: OBS2: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.Br J Anaesth 2017; 119: 411–421. [PubMed] [Google Scholar] 30. Белл С.Ф., Реймент Р., Коллинз П.В., Коллис Р. Использование концентрата фибриногена для быстрой коррекции гипофибриногенемии во время акушерского кровотечения. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 218–223. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ахмед С., Харрити С., Джонсон С. и др. Эффективность концентрата фибриногена по сравнению с криопреципитатом при большом акушерском кровотечении - обсервационное исследование. Трансфус Мед 2012; 22: 344–349. [PubMed] [Google Scholar] 32.Кикучи М., Итакура А., Мики А., Нисибаяси М., Икебучи К., Исихара О. Заместительная терапия концентратом фибриногена при акушерском кровотечении, осложненном коагулопатией. J Obstet Gynaecol Res 2013; 39: 770–776. [PubMed] [Google Scholar] 33. Макино С., Такеда С., Кобаяши Т. и др. Национальное исследование использования концентрата фибриногена при послеродовых кровотечениях в Японии: рассмотрено Комитетом перинатологии Японского общества акушерства и гинекологии. J Obstet Gynaecol Res 2015; 41: 1155–1160.[PubMed] [Google Scholar] 34. Мацунага С., Такай Й, Накамура Е. и др. Клиническая эффективность концентрата фибриногена при массивном акушерском кровотечении с гипофибриногенемией. Научный представитель 2017; 7: 46749. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Гурбель П.А., Блиден К.П., Тантри США и др. Первый отчет о TEG по месту оказания медицинской помощи: исследование технической валидации системы TEG-6S. Тромбоциты 2016; 27: 642–649. [PubMed] [Google Scholar] 36. де Ланге, Нью-Мексико, ван Рейнен-Флах Л.Е., Ланс, доктор медицины и др. Периодические контрольные диапазоны для тромбоэластометрии ROTEM®.Br J Anaesth 2014; 112: 852–859. [PubMed] [Google Scholar] 37. Хаякава М., Гандо С., Оно Й и др. Быстрая оценка уровня фибриногена с помощью анализатора свертывания цельной крови CG02N. Семин Тромб Хемост 2015; 41: 267–271. [PubMed] [Google Scholar] 38. Горлингер К., Диркманн Д., Соломон С., Ханке А.А. Быстрая интерпретация тромбоэластометрии во внесердечной хирургии: надежность у пациентов с гипо-, нормо- и гиперкоагуляцией. Br J Anaesth 2013; 110: 222–230. [PubMed] [Google Scholar] 39.Уиссуд К., Каррабин Н., Одиберт Ф. и др. Прикроватная оценка уровня фибриногена при послеродовом кровотечении с помощью тромбэластометрии. BJOG 2009; 116: 1097–1102. [PubMed] [Google Scholar] 40. Огава С., Танака К.А., Накадзима Ю. и др. Измерения фибриногена в плазме и цельной крови: исследование эффективности системы сухой гематологии. Анест Анальг 2015; 120: 18–25. [PubMed] [Google Scholar] 41. Канаяма Н., Инори Дж., Ишибаши-Уэда Х. и др. Анализ материнской смертности из японского реестра аутопсий за последние 16 лет: значение эмболии околоплодными водами.J Obstet Gynaecol Res 2011; 37: 58–63. [PubMed] [Google Scholar] 42. Бозе П., Реган Ф., Патерсон-Браун С. Повышение точности оценки кровопотери при акушерском кровотечении с использованием клинических реконструкций. BJOG 2006; 113: 919–924. [PubMed] [Google Scholar] 43. Дилди Г.А., 3-й, Пейн А.Р., Джордж NC, Веласко С. Оценка кровопотери: может ли обучение значительно улучшить визуальную оценку? Акушер Гинеколь 2004; 104: 601–606. [PubMed] [Google Scholar] 44. Боргман М.А., Spinella PC, Perkins JG и др. Соотношение переливаемых продуктов крови влияет на смертность пациентов, получающих массивные переливания в больнице боевой поддержки.J травма 2007; 63: 805–813. [PubMed] [Google Scholar] 45. Johansson PI, Stensballe J. Влияние реанимации с контролем гемостаза на смертность у пациентов с массивным кровотечением: A до и после исследования. Vox Sang 2009; 96: 111–118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46. Капот MP, Deneux ‐ Tharaux C, Bouvier ‐ Colle MH. Критическая помощь и управление переливанием крови при материнской смертности от послеродового кровотечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 158: 183–188. [PubMed] [Google Scholar] 47. Gutierrez MC, Goodnough LT, Druzin M, Butwick AJ.Послеродовое кровотечение лечится по протоколу массивной трансфузии в специализированном акушерском центре: ретроспективное исследование. Int J Obstet Anesth 2012; 21: 230–235. [PubMed] [Google Scholar] 48. Синха Р., Роксби Д. Изменение практики переливания крови у пациентов с массивным кровотечением. Трансфус Apher Sci 2011; 45: 171–174. [PubMed] [Google Scholar] 49. Танака Х, Кацураги С., Осато К. и др. Эффективность переливания свежезамороженной плазмы: соотношение концентратов эритроцитов 1 или более при эмболии околоплодными водами с коагулопатией: исследование случай-контроль.Переливание 2016; 56: 3042–3046. [PubMed] [Google Scholar] 50. Грин Л, Рыцарь М, Сини Ф и др. Гематологические особенности и ведение переливания крови у женщин, которым потребовалось массивное переливание крови из-за серьезного акушерского кровотечения в Великобритании: популяционное исследование. Br J Haematol 2016; 172: 616–624. [PubMed] [Google Scholar] 51. Goodnough LT, Daniels K, Wong AE, Viele M, Fontaine MF, Butwick AJ. Как мы лечим: Трансфузионная медицина сопровождение акушерских услуг. Переливание 2011; 51: 2540–2548.[PubMed] [Google Scholar] 52. O'Keeffe Т., Refaai M, Tchorz K, Forestner JE, Sarode R. Массовый протокол переливания для снижения использования компонентов крови и снижения затрат. Arch Surg 2008; 143: 686–690; обсуждение 690–681. [PubMed] [Google Scholar] 53. Крикун Дж., Локвуд Си-Джей, Ву XX и др. Экспрессия плацентарного антикоагулянтного белка аннексина V ворсинчатыми трофобластами: иммунолокализация и регуляция in vitro. Плацента 1994; 15: 601–612. [PubMed] [Google Scholar] 54. Шер Г. Патогенез и лечение инерции матки, осложняющей отслойку плаценты с коагулопатией потребления.Am J Obstet Gynecol 1977; 129: 164–170. [PubMed] [Google Scholar] 55. Basu HK. Фибринолиз и отслойка плаценты. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1969; 76: 481–496. [PubMed] [Google Scholar] 56. Lurie S, Feinstein M, Mamet Y. Распространенная внутрисосудистая коагулопатия при беременности: тщательное понимание этиологии и лечения снижает стресс акушеров. Arch Gynecol Obstet 2000; 263: 126–130. [PubMed] [Google Scholar] 57. Sentilhes L, Даниэль V, Дарсонваль A и др. Протокол исследования.TRAAP - TRAnexamic acid для предотвращения послеродового кровотечения после естественных родов: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. BMC Беременность и роды 2015; 15: 135 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Кер К., Робертс И., Шакур Х., Пальто Т.Дж. Антифибринолитические препараты при острой травматической травме. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 5: CD004896. [PubMed] [Google Scholar] 59. Соавторы WT. Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Ланцет 2017; 389: 2105–2116. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Гайе-Аджерон А., Прието-Мерино Д., Кер К. и др. Влияние отсрочки лечения на эффективность и безопасность антифибринолитиков при остром тяжелом кровотечении: метаанализ индивидуальных данных на уровне пациентов от 40 138 пациентов с кровотечением. Ланцет 2018; 391: 125–132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Фибриноген и высокомолекулярный фибриноген во время и после нормальной беременности

Факторы V, VII и VIII (каждый определяется биологическим анализом), фибриноген, количество тромбоцитов и адгезия, а также фибринолитическая активность были измерены у 234 белых женщин в пременопаузе, из которых 57 (24%) принимали оральные контрацептивы, а 177 (76%) - нет.Также регистрировались уровни холестерина, триглицеридов и артериального давления. У 20 женщин, принимавших оральные контрацептивы, и в группе из 20, которые не принимали пероральные контрацептивы, были определены уровни протромбина, фактора X, антитромбина III и альфа-2-макроглобулина, а факторы VII и VIII также были измерены иммунологически. По большинству изученных переменных различия между теми, кто использовал и не использовал оральные контрацептивы, были больше у молодых женщин, чем у женщин старшего возраста; в случае фактора VII (биологический анализ) и фибриногена различия между наклонами регрессии по возрасту были статистически значимыми, а средние значения были значительно выше у лиц, принимавших оральные контрацептивы.Также наблюдалась значительная разница между наклонами регрессии по возрасту для холестерина. Средние уровни протромбина, факторов VII (иммунологический анализ) и X, триглицеридов и артериального давления были значительно выше, а средние уровни антитромбина III значительно ниже у тех, кто принимал оральные контрацептивы, по сравнению с теми, кто не принимал. В целом фибринолитическая активность была значительно выше у женщин, принимавших оральные контрацептивы; это различие, однако, почти полностью объясняется значительно повышенной фибринолитической активностью некурящих, принимающих оральные контрацептивы, причем активность курильщиков, принимающих оральные контрацептивы, аналогична активности женщин, не принимающих эти препараты.Не было значительных различий в среднем количестве тромбоцитов или адгезивности, а также в гемоглобине, объеме упакованных клеток, уровне мочевой кислоты и сахара в крови. Среди женщин, принимавших оральные контрацептивы, наблюдалась значимая отрицательная корреляция между фактором VIII и фибринолитической активностью; это было в значительной степени связано с пятью женщинами всех групп крови A и B, у которых, помимо высоких уровней фактора VIII и плохой фибринолитической активности, другие переменные (например, фибриноген) были увеличены в направлении, которое, как можно было ожидать, способствовало тромбообразованию.Возможно, именно те женщины, у которых фибринолитическая активность не повышается, чтобы компенсировать влияние пероральных контрацептивов на факторы свертывания, липиды и артериальное давление, подвергаются особому риску тромбоэмболических эпизодов. При оценке воздействия этих препаратов на кровоостанавливающую и липидную системы необходимо учитывать различия в эффектах пероральных контрацептивов в зависимости от возраста. PIP Сообщается об эпидемиологическом исследовании гемостатических и других эффектов оральных контрацептивов (ОК).Факторы 5, 7 и 8, фибриноген, количество тромбоцитов, адгезивность и фибринолитическая активность были измерены у 234 белых женщин в пременопаузе, из которых 24% принимали ОК, а 76% - нет. Также регистрировались уровни артериального давления, холестерина и триглицеридов. У 20 женщин, принимавших ОК, и в группе из 20 человек того же возраста, которые не принимали ОК, были определены уровни протромбина, фактора 10, антитромбина 3 и альфа2-макроглобулина, а также факторы 7 и 8 были измерены иммунологически. Как правило, результаты показали, что различия между теми, кто использовал ОК, и теми, кто их не использовал, были больше у молодых женщин, чем у женщин старшего возраста.В случае фактора 7 (биологический анализ) и фибриногена различия между наклонами регрессии по возрасту были статистически значимыми (p менее 0,05), а средние значения были значительно выше у лиц, принимавших ОК. Также наблюдалась значительная разница (p менее 0,005) между наклонами регрессии по возрасту для холестерина. Средние уровни протромбина, факторов 7 (иммунологический анализ) и 10, триглицеридов (p менее 0,001) и артериального давления (p менее 0,005 и менее 0,05) были значительно выше, а средние уровни антитромбина 3 были значительно ниже. (p меньше чем.001) у тех, кто находится на OC, по сравнению с теми, кто не на OC. В целом, фибринолитическая активность была заметно выше у женщин, принимавших ОК, что почти полностью было связано со значительно повышенной фибринолитической активностью некурящих на ОК; активность курильщиков, принимавших ОК, была аналогична активности тех, кто не принимал ОК. Не было отмечено заметных различий в среднем количестве тромбоцитов или адгезивности, гемоглобине, объеме упакованных клеток, уровне мочевой кислоты и сахара в крови. Обнаружилась значимая отрицательная корреляция (r = -4, p меньше чем.01) между фактором 8 и фибринолитической активностью у женщин, принимающих ОК.

Журналы, авторы, подписчики, издатели, оповещение

Наши журналы
Как крупный международный издатель академических и исследовательских журналов Science Alert издает и разрабатывает названия в партнерстве с самыми престижные научные общества и издатели. Наша цель заключается в том, чтобы максимально широко использовать качественные исследования. аудитория.
Для авторов
Мы прилагаем все усилия, чтобы поддержать исследователей которые публикуют в наших журналах. Есть масса информации здесь, чтобы помочь вам публиковаться вместе с нами, а также ценные услуги для авторов, которые уже публиковались у нас.
Подписчикам
2021 цены уже доступны.Ты может получить личную / институциональную подписку перечисленных журналы прямо из Science Alert. В качестве альтернативы вы возможно, пожелает связаться с выбранным вами агентством по подписке. Направляйте заказы, платежи и запросы в службу поддержки. в службу поддержки клиентов журнала Science Alert.
Для обществ
Science Alert гордится своей тесные и прозрачные отношения с обществом.В качестве некоммерческий издатель, мы стремимся к самому широкому возможное распространение публикуемых нами материалов и на предоставление услуг высочайшего качества нашим издательские партнеры.
Справочный центр
Здесь вы найдете ответы на наиболее часто задаваемые вопросы (FAQ), которые мы получили по электронной почте или через контактную форму в Интернете.В зависимости от характера вопросов мы разделили часто задаваемые вопросы на разные категории.
База данных ASCI
Азиатский индекс научного цитирования (ASCI) стремится предоставить авторитетный, надежный и значимая информация по освещению наиболее важных и влиятельные журналы для удовлетворения потребностей мировых научное сообщество.База данных ASCI также предоставляет ссылку к полнотекстовым статьям до более чем 25000 записей с ссылка на цитированные ссылки.

Коагулопатии при беременности: что должен знать акушер!

Вызывает беспокойство, если вы прочитаете «33 женщины умирают каждый час от осложнений при беременности и родах - Индия входит в число 10 стран с самым высоким коэффициентом материнской смертности» (ВОЗ).Осложнения во время беременности и родов являются основными причинами инвалидности и смерти среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет. По данным исследования, проведенного в Мумбаи, более половины женщин страдают от различных осложнений и были в более молодом возрасте из сельских районов. [1].

В 1990 г. ВОЗ сообщила о смерти 523 000 матерей из-за осложнений во время беременности и родов; в 2013 году это число было на 45% меньше, что свидетельствует о том, что достижения науки помогли нам добиться такого снижения смертности.Но мы все еще не справляемся, поскольку распределение талантов и механизмов в области здравоохранения противоречит между привилегированными и обездоленными.

Гематологические чрезвычайные ситуации способствуют значительной заболеваемости и смертности среди беременных и могут быть внезапными, беспрецедентными и катастрофическими. Конечно, есть возможность предотвратить гематологические чрезвычайные ситуации в нашем сообществе, и мы в долгу перед нашими женщинами, стараясь сделать все возможное как мыслители, планировщики и исполнители надлежащего медицинского обслуживания и безопасных практик.Так мы доставляем то же самое? Я считаю, что знание патофизиологии и ожидание или распознавание возможных опасных событий - два ключа к лучшей терапии и результату.

Коагулопатии во время беременности могут проявляться или приводить к неотложным акушерским ситуациям и могут варьироваться от протромботических / микроангиопатических явлений, таких как HELLP (повышенный гемолиз ферментов печени с низким содержанием тромбоцитов), TTP (тромботическая тромбоцитопения пурпура) и другие микрокангиопатии, особенно внутрисосудистые (коагуляционные) к тромбозу глубоких вен (ТГВ) и повторяющимся потерям беременности и, с другой стороны, кровотечениям, таким как дородовое кровотечение и ПРК (послеродовое кровотечение), и это лишь некоторые из них.

Этого можно избежать, если мы будем внимательно следить за пациентом на предмет предупреждающих знаков, которые могут потребовать проведения тестов для диагностики этих нежелательных событий. К сожалению, регулярное последующее наблюдение в наших клиниках не является обычным явлением, и иногда пациенты впервые обращаются к нам с неотложной помощью без документации о предыдущих нежелательных явлениях на более ранней беременности.

Итак, как мы можем распознать и предотвратить такие катастрофические события у наших пациентов? Конечно, понимая патофизиологию, мы могли бы честно попытаться это сделать.Хорошая история прошлых эпизодов кровотечений вместе с семейным анамнезом кровотечений может предупредить о тенденции к кровотечениям, таких как врожденное нарушение свертываемости крови, такое как болезнь фон Виллебранда (увеличенное время кровотечения, повышенное АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и кровотечение из слизистой оболочки в анамнезе от детство, особенно меноррагия). Простые лабораторные тесты, такие как общая панель коагуляции, включая общий анализ крови, PT (протромбиновое время), PTT / PTTK (частичное тромбопластиновое время с каолином) и фибриноген плазмы, могут прогнозировать коагулопатию.Продолжительный PT может указывать на основное заболевание печени или дефицит FVII, в то время как длительный APTT / PTTK может указывать на недостаток внутреннего пути (фактор XII, XI, IX, VIII), а удлинение обоих может указывать на дефект в глобальной системе свертывания крови. особенно ДВС-синдром или коагулопатия ПРК или массивного переливания крови. Короткое (ниже контрольного) значение тестов на коагуляцию (PT, APTT / PTTK) может фактически предупредить нас о протромботическом состоянии, таком как преэклампсия или ранняя ДВС-синдром (диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия) в данной клинической ситуации.ТЭГ (томбоэластограмма) - это простой прикроватный тест с быстрым временем отклика, который может определить и направить соответствующую компонентную терапию в случае кровотечения, особенно у пациента с ПРК или послеоперационным состоянием, когда вы хотели бы различать коагулопатию и местную хирургическая причина кровотечения [2].

Из всех коагулопатий диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС) является наихудшей, поскольку ее заболеваемость и смертность высоки. ДВС-синдром связан с системной активацией коагуляции, вызывающей диссеминированное отложение фибрина в мелких кровеносных сосудах из-за активации тромбина, что приводит к полиорганной недостаточности.Это приводит к активации коагуляции, что приводит к истощению тромбоцитов и факторов свертывания, что может вызвать кровотечение (коагулопатия потребления) [3]. ДВС-синдром может возникать в результате ряда осложнений беременности, начиная от острого послеродового кровотечения и отслойки плаценты до преэклампсии / эклампсии / HELLP и заканчивая задержкой мертворождения / сепсиса и острой жировой дистрофии печени при беременности. Диагноз ДВС-синдрома можно поставить на ранней стадии, зная клиническую картину стойких выделений в месте операции, экхимозов на коже, мультисистемного поражения или недостаточности органов, изменения цвета цифр, уменьшения количества тромбоцитов и длительного ПВ / АЧТВ / PTTK, особенно при снижении фибриногена (даже если он находится в нормальном диапазоне, тенденция к снижению фибриногена значительна, следовательно, требуется исходное значение) с повышением D-димера или FDP (продуктов распада фибрина) и шистоцитов в мазке [4].Лечение ДВС-синдрома включает устранение основных причин, таких как контроль: сепсиса, удаления мертвого плода, остановки кровотечения и предотвращения ненужного переливания крови, поскольку это может вызвать разведение ДВС-синдрома. Однако, если есть кровотечение, то использование различных компонентов крови или факторной терапии PCC (концентраты протромбинового комплекса) для восполнения факторов и сдерживания DIC является лучшим вариантом для нормализации профиля коагуляции. Типичная цель для компонентов крови у пациента с кровотечением с ДВС: тромбоциты ≥ 0000 мм 3 , PT в пределах 3 с от контроля и APTT / PTTK в пределах 6 с от контроля, гемоглобин 8 г% и фибриноген более 1.5 г / л. ДВС-синдром может вызвать значительную заболеваемость, если не смертность, и требует незамедлительного выявления и лечения.

С другой стороны, наиболее опасным событием кровотечения является ПРК (послеродовое кровотечение), при котором во время родов происходит острая потеря более 500 мл крови. Это можно было предсказать, если во время доставки уровень фибриногена составлял от 2 до 3 г / л. Риск увеличивался почти в 12 раз, когда уровень фибриногена был <2 г / л, что позволяет предположить, что фибриноген имел положительную прогностическую ценность 100% для тяжелого ПРК при пороговом уровне 2 г / л [5].Немедленный контроль источника кровотечения (хирургическим путем или путем эмболизации кровоточащего сосуда) с последующим агрессивным переливанием эритроцитов и индукцией протокола массивного переливания крови (MTP) является необходимостью этого часа. Если кровотечение не контролируется, то дополнительные компоненты, такие как FFP / криопреципитат / тромбоциты, используются в качестве пакета для дальнейшего контроля процесса коагуляции. Лучше начать компонентную терапию, если необходимо более четырех эритроцитов, особенно если кровотечение продолжается, поскольку истощение факторов крови может вызвать коагулопатию.Так что предотвратить коагулопатию лучше, чем позволить ей развиться - это необходимость часа.

Существует несколько других микрососудистых коагулопатий, таких как эклампсия, эклампсия и HELLP (гемолиз, повышенный ферменты печени, низкие тромбоциты), HUS (гемолитический уремический синдром) и TTP (тромботическая тромбоцитопения пурпура), вызванные микроангиопатией во время беременности, которые могут значительно повлиять на течение беременности. исход.

Повышение креатинина, тромбоцитопения с неврологическими особенностями, лихорадка и наличие шистоцитов в мазке предполагают ТТП, тогда как аналогичные признаки без неврологического вовлечения, но с повышением креатинина и анемии предполагают ГУС.Если шистоциты сопровождаются повышением уровня печеночных ферментов и тромбоцитопенией, то это, скорее всего, HELLP, а если новым событием является гипертензия, то это может быть преэклампсия, особенно с повышением LDH и протеинурии [6].

Легкая преэклампсия была описана у женщин с умеренной артериальной гипертензией и незначительным следом альбумина в моче [7]. Тяжелая преэклампсия (PE-SF) в настоящее время диагностируется, когда впервые возникает гипертензия на сроке ≥ 20 недель беременности, в сочетании по крайней мере с одним тяжелым симптомом, затрагивающим другие органы, такие как печень, почки, глаза или легкие, в соответствии с пересмотренными диагностическими критериями ACOG для преэклампсия 2013.Окончательным лечением преэклампсии и HELLP являются роды, после которых материнское здоровье обычно неуклонно улучшается в течение 2–3 дней [8].

ТТР (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура) - это редкая тромботическая микроангиопатия (ТМА), которая чаще всего представляет собой приобретенные ингибирующие аутоантитела против ADAMTS13 (дезинтегрин и металлопротеиназа с мотивом тромбоспондина типа 1, член 13), фермент, который обычно расщепляет фон Фактор Виллебранда (VWF) [9]. Его можно диагностировать по быстрому возникновению тромбоцитопении, образованию шистоцитов в мазке (фрагментированные эритроциты), анемии с поражением почек (повышенный креатинин) и ЦНС (аномальное поведение).У беременных женщин с выраженной тромбоцитопенией в первой половине беременности следует исключить ТТП, поскольку преэклампсия и HELLP маловероятны. Подозрение на ТТП также должно быть высоким у пациентов с личным или семейным анамнезом ТТП [10]. Женщинам с гемолизом и глубокой тромбоцитопенией во второй половине беременности или в послеродовом периоде следует отправить уровень активности ADAMTS13, чтобы исключить ТТП [6]. ТТП - это быстро развивающееся заболевание, которое требует быстрого распознавания и специфической терапии с помощью плазмафереза ​​со стероидами и дополнительными агентами или без них.В частности, следует избегать переливания тромбоцитов, поскольку оно может усугубить основное заболевание ТТП и повысить риск неврологических или сердечно-сосудистых событий или смерти [11].

Историческая связь между ТТП и ГУС (гемолитико-уремическим синдромом) привела к путанице и задержке в диагностике ТТП. ГУС характеризуется триадой микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острого повреждения почек [12]. Лечение ГУС - это диализ / инфузия плазмы / плазмаферез / стероиды, как и при ТТП, а для атипичного варианта - экулизумаб [13].Все это может существенно отрицательно повлиять на исход беременности.

Хотя вышеупомянутые патологии находятся на микрососудистом уровне и, следовательно, не рассматриваются как очевидная клиническая характеристика, визуально очевидный изолированный отек конечности с болью и изменением цвета должен предупреждать нас о ТГВ (тромбоз глубоких вен), который может быть подтверждено на УЗИ венозной допплерографии пораженной конечности. D-димер - это диагностический тест на ТГВ, но во время беременности он используется как естественная протромботическая защита от кровотечения и, следовательно, не является хорошим индикатором ТГВ, как у небеременных.По этой причине более высокая пороговая величина D-димера, специфичная для более высокого триместра, может иметь лучшую чувствительность во время беременности [14]. Легочную эмболию (ТЭЛА) можно легко пропустить из-за схожести симптомов с беременностью; однако, если наблюдается постоянный кашель, потоотделение, кровохарканье, обморок, лихорадка, тахипноэ, гипоксия и гипотензия, ей следует немедленно обратиться по поводу ПЭ. Недиагностированный и нелеченый ТГВ может повлиять на рост ребенка и вызвать фатальную тромбоэмболию легочной артерии. ВТЭ (ТГВ с ТЭЛА) составляла 15% материнских смертей, зарегистрированных в США в период с 2003 по 2011 гг. [15].Таких конкретных данных по индийскому населению во время беременности опубликовано не было. V / Q-сканирование (вентиляционное перфузионное сканирование) предпочтительнее КТ-ангиограммы легких во время беременности для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, потому что при V / Q-сканировании облучение груди в 150 раз меньше, чем при сканировании CTPA [16].

После постановки диагноза ТГВ / ПЭ (с нормальной гемодинамикой) требуется срочная терапевтическая антикоагуляция низкомолекулярным гепарином (1 мг / кг два раза в день, если уровень креатинина в норме) с хорошим профилем безопасности, поскольку НМГ не проникает через плаценту , и не связан с какой-либо тератогенностью [17].DOAC (прямые пероральные антикоагулянты) не изучались во время беременности или кормления грудью. При гемодинамической нестабильности (гипотензии), вторичной по отношению к тромбоэмболии легочной артерии, предпочтительным препаратом является тромболитическая терапия, а rtPA (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена), по-видимому, является самым безопасным фибринолитическим препаратом при беременности с минимальным переносом через плаценту и отсутствием тератогенности [16].

В послеродовом периоде риск ВТЭ наиболее высок в первые 3–6 недель, но остается умеренно повышенным до 12 недель после родов [18], а при кесаревом сечении (КС) абсолютный риск ВТЭ увеличивается до 2.От 0 до 4,3 на 1000 базовых станций [19]. Следовательно, увеличение продолжительности антикоагуляции на 3–6 месяцев после ТГВ / ТЭЛА у таких пациентов полезно для предотвращения ТГВ / ТЭЛА в домашних условиях, когда пациент находится без наблюдения! Решение о продлении лечения для предотвращения ТГВ в домашних условиях основано на конкретном случае и на основе стратификации риска. В таком расширении или профилактике не требуется, если нет ТГВ или если у пациента низкий риск и он был мобилизован на ранней стадии. Варфарин (с целевым МНО 2–3 для желаемой продолжительности) при использовании в качестве продления или для профилактики после родов безопасен во время кормления грудью.Он должен сопровождаться низкомолекулярным гепарином до тех пор, пока МНО не станет 2–3 в двух последовательных тестах.

Хорошая оценка ДРП, прошлый / семейный анамнез кровотечений или событий свертывания крови во время беременности или иным образом вместе с общим профилем коагуляции / ТЭГ поможет диагностировать многие коагулопатии. Обращение к патологу или гематологу с просьбой рассмотреть периферический мазок на шистоциты как ранний признак микроангиопатии, помогает обеспечить соответствующие ранние меры для спасения беременности и беременной матери.Своевременное прекращение приема антикоагулянтов до любого хирургического вмешательства или спинальной / эпидуральной анестезии предотвратит кровотечение, а повторное введение антикоагулянта после операции предотвратит тромбоз у пациентов из группы высокого риска.

Информированность акушера о микроангиопатиях и их раннее выявление снизят заболеваемость и смертность. Своевременное направление к врачу или гематологу поможет разобраться со многими из этих нежелательных явлений и улучшить исход болезни. Для пациентов, получающих невысокую медицинскую помощь, быстрый перевод в учреждение более высокого уровня, где есть лучшие специалисты и банк крови, может спасти жизни.

Список литературы

  1. 1.

    Gogoi M. Осложнения беременности и исход родов: имеют ли медицинские услуги значение? Int Res J Soc Sci. 2015; 4 (3): 27–35.

  2. 2.

    Bolte AC, Hermans FJ, Van Rheenen-Flach LE. [227-POS]: Тромбоэластография (TEG®) и ротационная тромбоэластометрия (ROTEM®) во время беременности: систематический обзор. Беременность и гипертензия Int J Здоровье сердечно-сосудистой системы женщин .. 2015; 5 (1): 114–5.

    Google ученый

  3. 3.

    Леви М. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС) при беременности и в перинатальном периоде. Thromb Res. 2009; 1 (123): S63 – S6464.

    Артикул Google ученый

  4. 4.

    Erez O, Mastrolia SA, Thachil J. Распространенная внутрисосудистая коагуляция во время беременности: понимание патофизиологии, диагностики и лечения. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213 (4): 452–63.

    CAS Статья Google ученый

  5. 5.

    Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Huissoud C. Связь между уровнем фибриногена и тяжестью послеродового кровотечения: вторичный анализ проспективного исследования. Br J Anaesth. 2012. 108 (6): 984–9.

    CAS Статья Google ученый

  6. 6.

    Гупта М., Фейнберг Б.Б., Бурвик, РМ.Тромботические микроангиопатии беременности: дифференциальный диагноз. Беременность при гипертонии. 2018; 1 (12): 29–34.

    Артикул Google ученый

  7. 7.

    Ирвинг ФК. Исследование пятисот последовательных случаев преэклампсии. Кан Мед Асс Дж. 1939; 40 (2): 137.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  8. 8.

    Американский колледж акушеров и гинекологов.Целевая группа по гипертонии во время беременности. Гипертония во время беременности. Отчет рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности. Obstet Gynecol. 2013 ноябрь; 122 (5): 1122–31.

  9. 9.

    Фурлан М., Роблес Р., Соленталер М., Вассмер М., Сандоз П., Леммле Б. Недостаточная активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда, при хронической рецидивирующей тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Кровь. 1997. 89 (9): 3097–103.

    CAS Статья Google ученый

  10. 10.

    Peyvandi F, Lavoretano S, Palla R, Feys HB, Vanhoorelbeke K, Battaglioli T, Valsecchi C, Canciani MT, Fabris F, Zver S, Réti M. ADAMTS13 и анти-ADAMTS13 антитела в качестве маркеров рецидива приобретенной тромботической тромбоцитопении ремиссия. Haematologica. 2008; 93 (2): 232–9.

    CAS Статья Google ученый

  11. 11.

    Бенхаму И., Бодель Дж. Л., Винкель А., Галисье Л., Азулай Е., Прово Ф, Пен Ф, Мира Дж. П., Пресне С., Пуллин П., Халими Дж. М..Вредны ли переливания тромбоцитов при приобретенной тромботической тромбоцитопенической пурпуре в острой фазе? Опыт французского справочного центра по тромботическим микроангиопатиям. Am J Hematol. 2015; 90 (6): E127 – E129129.

    Артикул Google ученый

  12. 12.

    N. James, A.C. George, Acquired TTP: Clinical Manifestations and Diagnosis, in: L.L. Leung (Ed.), UpToDate, UpToDate, Waltham, MA, 2017. По состоянию на 22 ноября 2017 г.

  13. 13.

    Брюль А., Кавана Д., Норис М., Дельмас Й., Вонг Е. К., Бресин Е., Провот Ф., Броклебанк В., Меле С., Ремуцци Г., Лойрат С. Гемолитико-уремический синдром при беременности и в послеродовом периоде. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12 (8): 1237–47.

    Артикул Google ученый

  14. 14.

    Чан В.С., Ли А., Спенсер Ф.А., Чунилал С., Кроутер М., Ву В., Джонстон М., Роджер М., Гинзберг Дж. С.. Тестирование D-димера у беременных: к определению следующего «уровня» диагностики тромбоза глубоких вен.J Thromb Haemost. 2010. 8 (5): 1004–111.

    CAS PubMed Google ученый

  15. 15.

    Курия А., Пьедимонте С., Спенс А.Р., Цузой-Шульман Н., Кезух А., Абенхайм Н.А. Заболеваемость и причины материнской смертности в США. J Obstet Gynaecol Res. 2016; 42 (6): 661–8.

    Артикул Google ученый

  16. 16.

    Леонхардт Г., Галл С., Нитч Х. Х., Буэрке М., Шлейсснер Э. Тромболитическая терапия во время беременности.J Тромб Тромболизис. 2006. 21 (3): 271–6.

    Артикул Google ученый

  17. 17.

    Forestier F, Daffos F, Capella-Pavlovsky M. Низкомолекулярный гепарин (PK 10169) не проникает через плаценту во втором триместре беременности. Исследование методом прямого ультразвукового отбора пробы крови плода. Thromb Res. 1984. 34 (6): 557–60.

    CAS Статья Google ученый

  18. 18.

    Камель Х., Нави ББ, Шрирам Н, Овсепян Д.А., Деверо РБ, Элкинд М.С. Риск тромботического события после 6-недельного послеродового периода. N Engl J Med. 2014. 370 (14): 1307–15.

    CAS Статья Google ученый

  19. 19.

    Blondon M, Casini A, Hoppe KK, Boehlen F, Righini M, Smith NL. Риски венозной тромбоэмболии после кесарева сечения: метаанализ. Грудь. 2016; 150 (3): 572–96.

    Артикул Google ученый

Скачать ссылки

Информация об авторе

Принадлежности

  1. Больница и исследовательский центр Лилавати, Бандра-Уэст, Мумбаи, Индия

    Абхай А.Бхаве

  2. Глобальные больницы, Парел, Мумбаи, Индия

    Абхай А. Бхаве

  3. Специализированный центр гематологии Империи, Бандра-Уэст, Мумбаи, Индия

    Абхай А. Бхаве

Корреспондент 12 к Абхай А. Бхаве.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​принадлежностей организаций.

Д-р Абхай А Бхаве, гематолог-консультант, Больница и исследовательский центр Лилавати, Бандра-Уэст, Мумбаи, Глобальные больницы, Парел, Мумбаи, Специализированный центр гематологической онкологии Empire, Бандра-Уэст, Мумбаи.

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Bhave, A.A. Коагулопатии при беременности: что должен знать акушер !. J Obstet Gynecol India 69, 479–482 (2019). https://doi.org/10.1007/s13224-019-01290-8

Скачать цитату

Оценка уровня фибриногена в плазме в первом триместре у матерей с токсоплазмозом | Архивный журнал военной медицины

  • 1.

    Шариф М., Дариани А., Насролахей М., Зиапур С.П. Распространенность антител Toxoplasma gondii у бездомных кошек в Сари, северный Иран. Троп Аним Здоровье Продукт . 2009; 41 (2): 183-7. DOI: 10.1007 / s11250-008-9173-у. [PubMed: 18473184].

  • 2.

    Хофманн А., Захаратос Г., Миллер М. Отчет о клиническом случае и обзор литературы: энцефалит Toxoplasma gondii у 40-летней женщины с общим вариабельным иммунодефицитом и новым диагнозом крупнозернистого лимфоцитарного лейкоза. Может ли заразить Dis Med Microbiol . 2008; 19 (4): 309-10. [PubMed: 19436513].

  • 3.

    Каннингем К.С., Вейнот JP. Фульминантный токсоплазмоз после трансплантации сердца. Патология . 2007; 39 (1): 188-9. DOI: 10.1080 / 00313020601123912. [PubMed: 17365843].

  • 4.

    Диакону И.А., Стратан Л.М., Ничита Л., Арама В., Мороти Константинеску В.Р., Диакону А.И. и др. Диагностика ВИЧ-ассоциированных церебральных заболеваний - важность невропатологии для понимания ВИЧ. Rom J Морфол Эмбриол . 2016; 57 (2 приложения): 745-50. [PubMed: 27833967].

  • 5.

    Ибебуике К., Мантанга Л., Эмероле О, Ндоло П., Каджи А., Гопал Р. и др. Мозжечковый токсоплазмоз у новорожденных с ВИЧ / СПИДом: отчет о болезни и обзор литературы. Neurol Sci . 2012; 33 (6): 1423-8. DOI: 10.1007 / s10072-012-0960-х. [PubMed: 22286317].

  • 6.

    Джеймисон С.Е., Корделл Х., Петерсен Э., Маклеод Р., Гилберт Р. Э., Блэквелл Дж. М..Генетические и эпигенетические факторы хозяина при токсоплазмозе. Мем Инст Освальдо Круз . 2009; 104 (2): 162-9. [PubMed: 19430638].

  • 7.

    Nourollahpour Shiadeh M, Rostami A, Pearce BD, Gholipourmalekabadi M, Newport DJ, Danesh M, et al. Корреляция между инфекцией Toxoplasma gondii и внутриутробной депрессией у беременных. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2016; 35 (11): 1829-35. DOI: 10.1007 / s10096-016-2734-5.[PubMed: 27502929].

  • 8.

    Giannoulis C, Zournatzi B, Giomisi A, Diza E, Tzafettas I. Токсоплазмоз во время беременности: отчет о болезни и обзор литературы. Гиппократия . 2008; 12 (3): 139-43. [PubMed: 18923664].

  • 9.

    Роберт-Гангне Ф., Бренье-Пиншар М.П., ​​Йера Х., Белаз С., Варле-Мари Э., Бастьен П. и др. Оценка метода ПЦР в реальном времени Toxoplasma ELITe MGB для диагностики токсоплазмоза. Дж. Клин Микробиол . 2017; 55 (5): 1369-76. DOI: 10.1128 / JCM.02379-16. [PubMed: 28202794].

  • 10.

    Зауэр Т.К., Мейерс С.М., Шен Д., Вег С., Вигантас С., Чан СС. Первичная внутриглазная (сетчатка) лимфома после токсоплазмоза глаза. Краткое описание футляров Retin . 2010; 4 (2): 160-3. DOI: 10.1097 / ICB.0b013e3181ad3916. [PubMed: 20454548].

  • 11.

    Акира С., Такеда К. Функции толл-подобных рецепторов: уроки нокаут-мышей. С Р Биол . 2004; 327 (6): 581-9. [PubMed: 15330257].

  • 12.

    Sadraie J, Bahadory ES, Marsusi V. Достоинства разработанного набора авидности ELISA в обнаружении антител IgG к Toxoplasma gondii в лабораторных условиях. Троп Паразитол . 2013; 3 (1): 40-3. DOI: 10.4103 / 2229-5070.113904. [PubMed: 23961440].

  • 13.

    Чжоу Д-Х, Чжао Ф-Р, Лу П, Ся Х-И, Сюй М-Дж, Юань Л.-Г и др. Распространенность инфекции Toxoplasma gondii среди молочного скота на юге Китая. Паразиты и векторы . 2012; 5 (1): 48. DOI: 10.1186 / 1756-3305-5-48.

  • 14.

    Crawley JTB, Zanardelli S, Chion CKNK, Lane DA. Центральная роль тромбина в гемостазе. J Тромбальный гемостаз . 2007; 5 : 95-101. DOI: 10.1111 / j.1538-7836.2007.02500.x.

  • 15.

    Танака К.А., Ки Н.С., Леви Дж. Х. Свертывание крови: гемостаз и регуляция тромбина. Анест Анальг .2009; 108 (5): 1433-46. DOI: 10.1213 / ane.0b013e31819bcc9c. [PubMed: 19372317].

  • 16.

    Шин Д.У., Ча Д.Й., Хуа QJ, Ча Г.Х., Ли Й. Распространенность инфекции Toxoplasma gondii и характеристики серопозитивных пациентов в больницах общего профиля в Тэджоне, Корея. Корейский J Parasitol . 2009; 47 (2): 125-30. DOI: 10.3347 / kjp.2009.47.2.125. [PubMed: 19488418].

  • 17.

    Рейс М.М., Тессаро М.М., Д'Азеведо П.А.Токсоплазма-IgM и IgG-авидность в отдельных образцах из районов с высоким уровнем инфицирования могут определять риск передачи от матери ребенку. Rev Inst Med Trop Сан-Паулу . 2006; 48 (2): 93-8. [PubMed: 16699631].

  • 18.

    Леви Дж. Х., Шлам Ф, Танака К. А., Снеженски Р. М.. Фибриноген и гемостаз: основная гемостатическая мишень для лечения приобретенного кровотечения. Анест Анальг . 2012; 114 (2): 261-74. DOI: 10.1213 / ANE.0b013e31822e1853. [PubMed: 21965371].

  • 19.

    Икбал Дж., Халид Н. Обнаружение острой инфекции Toxoplasma gondii на ранних сроках беременности с помощью авидности IgG и анализа ПЦР. J Med Microbiol . 2007; 56 (Pt 11): 1495-9. DOI: 10.1099 / jmm.0.47260-0. [PubMed: 17965351].

  • 20.

    Ахлаги Л., Гасеми А., Хадиги Р., Табатабайе Ф. Исследование распространенности серотипа и факторов риска Toxoplasma gondii среди беременных женщин в поселке Карадж провинции Альборз, 2013. Дж Энтомол Зоол Стад . 2014; 2 (6): 217-9.

  • 21.

    Haeri MR, Jalalizadegan B, Tabatabaie F. Распознавание острого токсоплазмоза с помощью теста ELISA на авидность IgG у беременных (первый триместр) в провинции Кум, Иран, в течение двух лет (2012-2013). Am J Life Sci . 2014; 2 (6-3): 18-21.

  • 22.

    Yazdani S, Bouzari Z, Majd H. Фибриноген и вариации c-реактивного белка при легкой и тяжелой преэклампсии. J Babol Univ Med Sci . 2010; 12 (4): 67-71. Персидский.

  • 23.

    Сингх С. Передача от матери ребенку и диагностика инфекции Toxoplasma gondii во время беременности. Индийский журнал J Med Microbiol . 2003; 21 (2): 69-76. [PubMed: 17642985].

  • 24.

    Szollosi R, Varga IS. Общая антиоксидантная сила у некоторых видов Labiatae (адаптация метода FRAP). Acta Biologica Szegediensis .2002; 46 (3-4): 125-7.

  • 25.

    Кларк Д.А., Дин Дж. В., Ю. Г., Леви Г. А., Горчинский Р. М.. Экспрессия протромбиназы Fgl2 в трофобласте и децидуальной оболочке мыши вызывает прерывание беременности, но может подавляться OX-2. Мол Хум Репрод . 2001; 7 (2): 185-94. [PubMed: 11160845].

  • уровней фибриногена помогает в раннем обнаружении аномальных беременностей | А.

    Десаи С. Индия добивается прогресса в снижении материнской смертности, 2010 г.

    Baskett T, Дэрриен Рэттрей PG. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция при беременности, 2010 г.

    Дулай АТ. Отслойка плаценты, Руководство Мерк, 2010.

    Puscheck EE. Профессор кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета государственного университета Уэйна; Замершая беременность, 2010 г.

    Нормальный диапазон d-димера Хан С., 2010.

    Сеонг WJ, Чонг GO. Клиническое значение уровня сывороточного альбумина при гипертонии, связанной с беременностью. Журнал исследований акушерства и гинекологии.2010. DOI: 2010.01296.x10.1111 / j.1447-0756.

    Nachtigall MJ. На пути к оптимальному здоровью: обновленная информация о помощи до зачатия. Интервью Джоди Р. Годфри. J Womens Health (Larchmt). 2009; 18 (6): 779-83.

    Практические проблемы акушерства Яна Дональда, 6-е издание, 2009 г.

    Khooharo Y, Memon FA, Noorani KJ. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция при отслойке плаценты. Pak J Med Sci. 2009; 25 (4): 660-3.

    Медицинский словарь Мосби, Elsevier, Замкнутый аборт, 8-е издание, 2009 г.

    Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Беременность и лабораторные исследования: справочная таблица для врачей по d-димеру. Obstet Gynecol. 2009; 114 (6): 1326-31.

    Учебник биохимии Васудевана, 5-е издание, 2009 г.

    Зал DR. Отслойка плаценты и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Семен дородовой. 2009; 33 (3).

    Учебник по биохимии Чаттерджи, 7-е издание, 2007 г.

    Учебник по медицинской физиологии Гайтона и Холла, 10-е издание, 2005 г.

    Гарольд Р. Роберт Дугальд Уильямс Гематология, 6-е издание, 2004 г.

    Датта, округ Колумбия. Учебник акушерства, издание 6-е, 2004 г.

    Грейнджер JP, Александр BT, Беннетт Вашингтон, Халил РА. Патофизиология гипертонии, вызванной беременностью. Am J Hypertens. 2001; 14 (6 пт 2): 178С-85С.

    Ферраццани С. Гипертония при беременности. Saudi J Kidney Dis Transpl. 1999; 10: 298-312.

    Ян М., Шен В., Чен Л. Гипертония, вызванная беременностью, осложнилась острым диссеминированным внутрисосудистым свертыванием: клинический анализ 26 случаев Чжунхуа Фу Чан Кэ За Чжи.1999; 34 (10): 600-2.

    Маслоу А.Д., Брин Т.В., Сарна М.К., Сони А.К., Уоткинс Дж., Ориол, NE. Распространенность нарушений свертывания крови, связанных с внутриутробной гибелью плода. Может J Anaesth. 1996; 43 (12): 1237-43.

    Нолан Т.Э., Смит Р.П., Девое Л.Д. Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Джорджии, Августа 30912-3345. 1993; 169 (2 Pt 1): 265-8.

    Parasnis H, Raje B, Hinduja IN. Актуальность определения фибриногена плазмы при акушерских осложнениях. J Postgrad Med.1992; 38: 183.

    Chandran R, Adeeb N Рутинные тесты на коагуляцию при замершей беременности. 1992; 47 (4): 287-9.

    Отделение гематологии университетской больницы Уэльса, Кардифф, Великобритания. 1990; 20 прил. 1: 14-29.

    Gochberg SH, Reid DE. Раннее индукция родов при внутриутробной смерти J Med. 1966; 275: 432-4.

    Маммен Э.Ф. Преэклампсия, роды и система гемостаза. Клиническое акушерство и гинекология. 1964; 7 (2): 271-85.

    Информация о беременности Мондрагона, Внутриутробная смерть плода.2010.

    Trott EL. Гипофибриногенемия при акушерских осложнениях, Дурбан, 1957.

    Эдвард М. Барчак в 1955 году.

    Mack HC. Белок плазмы при токсикозе беременных, 1951.

    Мэри Парт Фицджеральд, MB, BCh, Кларо Флоро, доктор медицины, Джейми Сигел, доктор медицины, Энрике Эрнандес, доктор медицины

    Eichinger S, Sorde PM. Студент-медик. 2004/2003.

    Функциональный фибриноген (FLEV-TEG) ​​в сравнении с методом Клаусса в акушерской популяции: сравнительное исследование | BMC Anesthesiology

  • 1.

    Торнтон П., Дуглас Дж. Коагуляция во время беременности. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2010; 24: 339–52.

    Артикул Google ученый

  • 2.

    Бремме К., Остлунд Э., Альмквист И., Хейнонен К., Бломбек М. Повышенное образование тромбина и фибринолитическая активность при нормальной беременности и в послеродовом периоде. Obstet Gynecol. 1992; 80: 132–7.

    CAS PubMed Google ученый

  • 3.

    Коллис Р. Е., Коллинз П. В.. Гемостатическое лечение акушерских кровотечений. Анестезия. 2015; 70 (Приложение 1): 78–86.

    Артикул Google ученый

  • 4.

    Коллинз П. У., Лилли Дж., Брюнсилс Д., Лоран Д. Б., Каннингс-Джон Р., Драгоценный Э. и др. Образование сгустков на основе фибрина как ранний и быстрый биомаркер прогрессирования послеродового кровотечения: проспективное исследование. Кровь. 2014; 124: 1727–36.

    CAS Статья Google ученый

  • 5.

    Брохи К., Сингх Дж., Херон М., Коутс Т. Острая травматическая коагулопатия. J Trauma. 2003; 54: 1127–30.

    Артикул Google ученый

  • 6.

    Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, et al. Лечение кровотечений и коагулопатии после серьезной травмы: обновленные европейские рекомендации. Crit Care. 2013; 19 (17): R76.

    Артикул Google ученый

  • 7.

    Hiippala ST, Myllylä GJ, Vahtera EM. Гемостатические факторы и замещение большой кровопотери концентратами эритроцитов с низким содержанием плазмы. Anesth Analg. 1995. 81: 360–5.

    CAS PubMed Google ученый

  • 8.

    Thachil J, Toh CH. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция при акушерских заболеваниях и ее неотложное гематологическое лечение. Blood Rev.2009; 23: 167–76.

    Артикул Google ученый

  • 9.

    Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Colin C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH и др. Связь между уровнем фибриногена и тяжестью послеродового кровотечения: вторичный анализ проспективного исследования. Br J Anaesth. 2012; 108: 984–9.

    CAS Статья Google ученый

  • 10.

    Gayat E, Resche-Rigon M, Morel O, Rossignol M, Mantz J, Nicolas-Robin A, et al. Факторы прогнозирования передовых интервенционных процедур в многоцентровом исследовании тяжелых послеродовых кровотечений.Intensive Care Med. 2011; 37: 1816–25.

    Артикул Google ученый

  • 11.

    Де Ллойд Л., Бовингтон Р., Кей А., Коллис Р. Э., Реймент Р., Сандерс Дж. И др. Стандартные гемостатические тесты после обширного акушерского кровотечения. Int J Obstet Anesth. 2011; 20: 135–41.

    Артикул Google ученый

  • 12.

    Шарбит Б., Мандельброт Л., Самейн Э., Барон Г., Хаддауи Б., Кейта Н. и др.Исследовательская группа PPH. Снижение фибриногена является ранним предиктором тяжести послеродового кровотечения. J Thromb Haemost. 2007; 5: 266–73.

    CAS Статья Google ученый

  • 13.

    Levy JH, Welsby I, Goodnough LT. Фибриноген как терапевтическая мишень при кровотечении: обзор критических уровней и заместительная терапия. Переливание. 2014; 54: 1389–405.

    CAS Статья Google ученый

  • 14.

    Шарбит Б, Мандельброт Л., Самайн Э, Барон Г, Хаддауи Б, Кейта Х, Сибони О, Махье-Капуто Д., Урто-Ру М. Ф., Хюисс М. Г., Деннингер М. Х., де Прост Д.; Исследовательская группа PPH. Снижение фибриногена является ранним предиктором тяжести послеродового кровотечения. J Thromb Haemost. 2007. 5 (2): 266–73.

  • 15.

    Поллок В., Роуз Л., Деннис К.Л. Госпитализация беременных и в послеродовом периоде в отделение интенсивной терапии: систематический обзор. Intensive Care Med. 2010. 36 (9): 1465–74.

    Артикул Google ученый

  • 16.

    Huissoud C, Carrabin N, Audibert F, Levrat A, Massignon D, Berland M и др. Прикроватная оценка уровня фибриногена при послеродовом кровотечении с помощью тромбэластометрии. BJOG. 2009; 116: 1097–102.

    CAS Статья Google ученый

  • 17.

    Fluger I, Maderova K, Simek M, Hajiek R, Zapletalova J, Lonsky V. Сравнение оценки функционального фибриногена с помощью тромбоэластографии со стандартным методом фон Клаусса. Биомед Пап Мед Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub.2012; 156: 260–1.

    CAS Статья Google ученый

  • 18.

    Агрин А., Викман А.Т., Остлунд А., Эдгрен Г. Анализ функционального фибриногена TEG® может завышать уровни фибриногена. Anesth Analg. 2014; 118: 933–5.

    Артикул Google ученый

  • 19.

    Харр Дж., Мур Э., Гасабян А., Чин Т.Л., Сауая А., Банерджи А. и др. Функциональный анализ фибриногена показывает, что фибриноген имеет решающее значение для коррекции аномальной силы тромба после травмы.Шок. 2013; 39: 45–9.

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 20.

    Бланд Дж. М., Альтман Д. Г.. Статистические методы оценки соответствия между двумя методами клинических измерений. Ланцет. 1986; 1: 307–10.

    CAS Статья Google ученый

  • 21.

    Peng HT, Nascimento B, Tien B. Сравнительный анализ функциональных анализов фибриногена с использованием тега и rotem у пациентов с травмами, включенных в первое испытание.Panam J Trauma Crit Care Emerg Surg. 2018; 7: 143–57.

    Артикул Google ученый

  • 22.

    Peng HT, Nascimento B, Beckett A. Тромбоэластография и тромбоэластометрия в оценке дефицита фибриногена и прогнозировании потребности в переливании: описательный обзор. Biomed Res Int. 2018; 2018: 7020539.

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 23.

    Корнблит Л.З., Катчер М.Э., Редик Б.Дж., Калфи К.С., Виларди Р.Ф., Коэн М.Дж. Вклад фибриногена и тромбоцитов в образование сгустка: значение для реанимации травм и тромбопрофилактики. J Хирургия неотложной помощи при травмах. 2014; 76: 255–6.

    CAS Статья Google ученый

  • 24.

    Прюллер Ф., Мунк А. и др. Сравнение функционального фибриногена (FF / CFF) и FIBTEM у хирургических пациентов - ретроспективное исследование. Clin Chem Lab Med.2016; 54: 453–8.

    Артикул Google ученый

  • 25.

    Агарвал С., Джонсон Р.И., Шоу М. Сравнение измерения фибриногена с использованием функционального фибриногена ТЭГ и Клаусса у кардиохирургических пациентов. Int J Lab Hematol. 2015; 37: 459–65.

    CAS Статья Google ученый

  • 26.

    Кац Д., Гамбург Дж., Батт Д., Зан Дж., Бейлин Ю. Тестирование фибриногена во время беременности.Anesth Analg. 2018. https://doi.org/10.1213/ANE.000000000003301.

  • 27.

    Баксаас-Аасен К., Ван Дирен С., Балверс К. и др. Управляемая данными разработка алгоритмов ROTEM и TEG для лечения травматического кровотечения - проспективное обсервационное многоцентровое исследование. Ann Surg. 2018. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002825.

  • 28.

    Ланг Т., Толлер В., Гутл М., Махла Е., Метцлер Н., Рехак П. и др. Различные эффекты абциксимаба и цитохалазина D на прочность сгустка при тромбэластографии.J Thromb Haemost. 2004; 2: 147–53.

    CAS Статья Google ученый

  • 29.

    Winstedt D, Solomon HA, Lundahl T., Schött U. Интраоперационный гидроксиэтилкрахмал и его влияние на различные измерения фибриногена. Clin Appl Thromb Hemost. 2016; 22 (7): 641–7.

    CAS Статья Google ученый

  • 30.

    Della Rocca G, Vetrugno L, Tripi G, Deana C, Barbariol F, Pompei L.Либеральное или ограниченное введение жидкости: готовы ли мы к предложению ограниченного интраоперационного доступа? BMC Anesthesiol. 2014; 14: 62.

    Артикул Google ученый

  • Рубрики Разное