Что означает 1 степень зрелости плаценты: УЗИ при беременности

0, 1, 2, 3 по неделям беременности. Калькулятор

Степень зрелости плаценты – 0

Степень зрелости плаценты 0 (нулевая степень) в норме наблюдается до 30 недель беременности.

Хориальная мембрана при 0 степени представляет собой гладкую, прямую эхогенную линию, без выемок. Паренхима гомогенная (однородная), пониженной эхоплотности. Базальный слой не идентифицируется.


Нулевая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 1

Степень зрелости плаценты 1 (первая степень) в норме наблюдается с 27 по 34 неделю беременности. В основном первая степень отмечается на сроке с тридцатой по тридцать вторую неделю беременности.

Для 1 степени зрелости характерна слегка волнистая хориальная пластина. В ткани появляются случайно распределенные отдельные эхогенные включения различной формы. Базальный слой не идентифицируется.


Первая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 2

Степень зрелости плаценты 2 (вторая степень) в норме наблюдается c 34 по 39 неделю беременности.

При 2 степени зрелости волнистость хориальной пластины увеличивается. На хориальной пластине появляются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, но не доходящие до базального слоя. Видны множественные мелкие эхопозитивные включения в виде линий и точек, так называемая конфигурация «точка-тире-точка».


Вторая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 3

Третья степень зрелости плаценты наблюдается после 37 недели гестации и характерна для доношенной беременности. Наступление 3 стадии до 37 недель беременности обычно расценивают как преждевременное созревание – один из показателей фетоплацентарной недостаточности, что требует постоянного тщательного наблюдения за состоянием плода.

Для 3 степени зрелости характерным является выраженная извилистость хориальной мембраны, наличие углублений в хориальной пластине, переходящих в перпендикулярные линейные уплотнения, которые доходят до базального слоя. Плацента приобретает дольчатую структуру. Видная значительная кальцификация базальной пластинки (определяются округлые участки повышенной эхоплотности).


Третья степень зрелости плаценты

Несоответствие сроку беременности (преждевременное или раннее созревание плаценты)

В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения солей.

Если плацента изменяет структуру раньше положенного срока (например, появление 1 степени зрелости ранее 27 недели беременности, 2 степени до 32 недели, а 3 степени зрелости до 36 недели), то это свидетельствует о преждевременном ее созревании и говорят о преждевременном старении – один из показателей плацентарной недостаточности, что требует постоянного тщательного наблюдения за состоянием плода.

Причины преждевременного созревания плаценты различные: нарушением кровотока, внутриутробные инфекции, гестоз, кровянистые выделения в первом триместре беременности, гормональные нарушения (например, сахарный диабет мамы), угрозой прерывания беременности, беременность двойней и другие.

Поэтому, при определении 1, 2, 3 степени зрелости плаценты раннее установленных сроков, врач ультразвуковой диагностики в заключение исследования выносит диагноз «преждевременное созревание плаценты».

При выявлении преждевременного созревания плаценты лечащим врачом назначается комплексное лечение при помощи лекарственных препаратов по улучшению функции плаценты и профилактики гипоксии плода. Также рекомендуется допплерометрия (наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать—плацента—плод), КТГ плода (кардиомониторное исследование) – в 33-34 недели и повторное УЗИ через 1 месяц. Назначаются препараты, улучшающие кровообращение в плаценте (например, курантил), витамины, отдых и полноценное питание.

Позднее созревание плаценты встречается реже и характерно чаще всего для врожденных пороков развития плода. Однако факторами риска могут являться наличие сахарного диабета у будущей мамы, резус-конфликт, курение во время беременности. При задержке созревания плаценты повышается риск рождения мертвого ребенка.

Определение степени зрелости плаценты играет важную роль в тактике ведения беременности. Однако, степень зрелости – фактор субъективный, устанавливается только при ультразвуковом исследовании и так как оценка данного показателя определяется «на глаз», то степень зрелости может отличаться у каждого врача-диагноста.

Критерии оценки зрелости плаценты очень субъективны и могут отличаться у каждого врача УЗ-диагностики.

Если имеет место незначительное несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, то в этом нет ничего страшного. Скорее всего, раннее её созревание является особенностью беременной женщины. Если же старение плаценты началось гораздо раньше положенного срока, то это служит одним из важных диагностических признаков фетоплацентарной недостаточности.

При преждевременном старении проявляется уменьшение или увеличение толщины плаценты. Так «тонкая» плацента (менее 20 мм в 3 триместре беременности) характерна для позднего токсикоза, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, в то время как при гемолитической болезни и сахарном диабете о плацентарной недостаточности свидетельствует «толстая» плацента (50 мм и более). Истончение или утолщение плаценты указывает на необходимость проведения лечебных мероприятий и требует повторного ультразвукового исследования.

Позднее созревание плаценты (длительная незрелость) наблюдается редко, чаще у беременных с сахарным диабетом, резус-конфликтом, а также при врожденных пороках развития плода. Задержка созревания плаценты приводит к тому, что она неправильно выполняет свои функции. Часто позднее созревание ведет к мертворождениям и умственной отсталости у плода.

Степени зрелости плаценты в зависимости от срока беременности | Женское здоровье

Плацента – женский орган, который образуется в матке и существует только в процессе беременности. Она выполняет множество функций, но важнейшая из них – это обеспечение и поддержание жизни ребенка, его развития и созревания. Образование плаценты происходит примерно на 12 неделе вынашивания, она созревает вместе с плодом. Существуют периоды времени, в которых оценивается состояние органа - степень зрелости плаценты. По мере формирования плода развивается и имеет соответствующую стадию: 0, 1, 2, 3.

Чем выше этот уровень, тем менее функциональным становится этот орган. Состояние плаценты оценивается только при УЗИ. Если при исследовании ультразвуком было выявлена 0 степени созревания, это означает, что орган довольно молодой и будет удовлетворять всем требованиям эмбриона длительное время. На третьей стадии зрелости послед имеет гораздо меньшие резервы. Такой период характерен последней стадии беременности (около 36 недель).

Состояния плаценты в зависимости от срока

Степени зрелости плаценты в зависимости от срока беременности

На момент вынашивания ребенка, послед становится толще, вырастает общее число сосудов. В определённый момент, орган перестаёт развиваться и начинает стареть. По причине отложений солей кальция послед меняет свою структуру, становясь плотнее предыдущего состояния.

Нулевая стадия зрелости

Степени зрелости 0 обычно соответствует срок до 30 недель. В данный период плацента имеет однородную структуру, гладкие ткани и она полностью осуществляет все свои функции. Если же наступила 3 степень зрелости, то орган ограничен в собственных резервах, но это наступает на заключительной стадии вынашивания плода. Проверять степень зрелости плаценты по неделям необходимо, так как это чревато непоправимыми последствиями.

Первая стадия зрелости

Для 31 недели характерна 1 степень зрелости. В этот период орган подвергается изменениям: появляются вкрапления, волны и другие признаки развития плаценты. Если 1 степень наступает раньше обычного времени, то наступило ускоренное созревание. Часто требуется контроль медиков, в этом случае проходится профилактическое лечение.

Нормальной ситуацией считается 1 стадия зрелости до 34 недель. Если это так, то за ребёнка можно быть совершенно спокойной. Но довольно часто на этом периоде беременности результате УЗИ диагностируется 2 или даже 3 степень. Не всегда такой диагноз говорит о наличии патологий, но потребуется комплексное характерное обследование.

Вторая стадия зрелости

Для хорошей беременности 2 степень зрелости наступает с 34 недели, но даже если УЗИ установит этот уровень на 33 неделе, то опасаться нечего. В настоящем периоде «детское место» имеет более высокую волнистость, также выражены извилины мембраны и увеличивается количество вкраплений на поверхности. В случае установления данной степени формирования назначается обследование, включающее в себя в себя мазок флоры матки, общий анализ крови и исследование ее на наличие инфекций и кардиотокография малыша.

В результате обследования можно делать вывод о том, существует ли опасность для ребёнка. Иногда раннее созревание не несёт в себе никаких угроз для ребенка, в этом случае поддерживается текущий статус последа. Значительную роль в профилактике этого органа имеет правильное сбалансированное питание и ежедневные 2-часовые уличные прогулки на открытом воздухе, особенно в парках.

Если же плацента недостаточно снабжает малыша кислородом и всеми питательными веществами для развития, то требуется врачебный уход непосредственно под присмотром врача. В стационаре будет пройден назначенный курс лечения, каждодневный контроль КТГ и всевозможные процедуры, дабы сохранить здоровье и матери и ребёнка. При выявлении серьёзных патологий, пагубно влияющих на состояние плода в результате обследования, и стационарное лечение не принесёт особой пользы, то в таком случае вызываются преждевременные роды.

Третья стадия зрелости

Плацента, имеющая 3 степень зрелости, - норма для заключительной стадии вынашивания плода (после 38 недели). Её функциональность ещё сильнее снижается, и на этом этапе наступает её уже не развитие, а старение и подготовка к завершению беременности.

На этом периоде зрелости характерны крупные волны, большое количество кальциевых солей. Плод на таком сроке считается выношенным и при наличии каких-либо угроз или рисков, вызываются роды. При кислородном голодании плода проблема решается срочным кесаревым сечением. Не всегда такая степень созревания соответствует положенному сроку беременности. При этом появляется опасность острой гипоксии (кислородного голодания эмбриона), преждевременных родов и отсталое развитие плода.

Степени зрелости плаценты в зависимости от срока беременности

При обнаружении такого состояния срочно назначается допплерометрия, определяющая кровоток сосудов последа. Эта стадия развития органа может быть даже на 32 неделе, что сопровождается тяжёлыми заболеваниями или маточными кровотечениями. Такая ситуация не лечится, а решается только вызовом родов. Очень редко продлевается нахождение эмбриона внутри утроба на некоторое время (не более месяца).

Нарушения при созревании плаценты

За своё время нахождения в организме женщины плацента проходит несколько стадий жизненного развития: формирования, роста, зрелости, старения. При возникновении отклонений в формировании органа смена степени зрелости плаценты может идти быстрее или медленнее. Наиболее распространённый случай – это преждевременное старение или ускоренное созревание. Ранняя потеря функций органа в зависимости от влияющих факторов, её вызывающих, может проходить равномерно или неравномерно.

У женщин, имеющих маленький вес, чаще всего наблюдается равномерное ускоренное созревание плаценты. Вывод: никаких похудений, строгих диет и тому подобного во время беременности.

Нарушение кровообращения разных областей «детского места» связано с неравномерным преждевременным старением. Такая патология часто замечается у беременных с достаточным лишним весом, при позднем токсикозе.

Опасность быстрого созревания плаценты

Ускоренное развитие органа влечёт за собой такие угрозы, как: гипоксия плода, недостаточное снабжение ребёнка микроэлементами и витаминами, кровоток матки или плода и т. д.

Раннее созревание плаценты вызывается рядом причин:

  • Неправильное питание;
  • Табачные изделия, алкогольные напитки и наркотические вещества;
  • Вирусные заболевания;
  • Диабет и другие гормональные заболевания;
  • Поздний токсикоз;
  • Аборты, сделанные перед текущей беременностью;
  • Низкая физическая активность, отсутствие прогулок на свежем воздухе;
  • Специфичность организма женщины.

Несмотря на эти данные, если у будущей матери определяют 2 степень зрелости плаценты на сроке менее 32 недель, не стоит сильно беспокоиться. Обязательно будет проведено дополнительное обследование на кровотечение эмбриона.

При отсутствии каких-либо нарушений процессов развития плода не обнаружится, то можно быть спокойной. В обратной ситуации назначается лечение в дневном стационаре. Оно будет носить восстановительный характер работоспособности плаценты для хорошего поддержания жизнедеятельности ребёнка. 2 стадия созревания в периоде, который не приближен норме, не всегда значит наличие у матери отклонений.

Если никакой действительно угрозы не будет выявлено, то возможно назначение курса препарата Курантил или подобными лекарствами дома. Но всегда женщина должна слушать рекомендации, и советы своего врача и систематически посещать приёмы.

Таким образом, существует 4 стадии развития плаценты, на каждой из которых происходят существенные изменения в организме женщины. Именно поэтому необходимо постоянное наблюдение у врача.

Здравствуйте. Сделала третье плановое УЗИ, по дню последней менструации срок 33 недели 4 дня. В прот...

  • Выберите клинику из списка

  • Все клиники

  • Гинекологическое отделение

  • Центр вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

  • Родовое отделение

  • Клиника педиатрии

  • Клиника терапии

  • Клиника стоматологии, имплантологии и челюстно-лицевой хирургии

  • Клиника кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии

  • Клиника неврологии и нейрохирургии

  • Клиника хирургии

  • Клиника травматологии и ортопедии

  • Клиника урологии

  • Клиника онкологии

  • Клиника оториноларингологии

  • Клиника офтальмологии и микрохирургии глаза

  • Клиника пластической и реконструктивной хирургии

  • Лабораторная служба

  •      Лаборатория медицинской генетики

  •      Клинико-диагностическая лаборатория

  • Клиника лучевой диагностики

  • Клиника восстановительного лечения

  • Медицинская помощь на дому

  • Степень зрелости плаценты в зависимости от срока беременности

    Фото: UGC

    Многие женщины осведомлены о том, что во время беременности кроху в утробе защищает плацента. Однако детально о ее функциях знают не многие. Недоумение вызывает и термин «степень зрелости плаценты». Попробуем детально рассмотреть вопросы и ответить на них обывательским языком.

    Внимание! Материал носит лишь ознакомительный характер. Не следует прибегать к описанным в нем методам лечения без предварительной консультации с врачом.

    Что такое плацента

    Прежде чем приступать к обсуждению вопроса зрелости, узнаем, что такое плацента. Возможно, вам о чем-то скажет название «послед». Также можете встретить термин «детское место».

    Практика показывает, что, несмотря на обилие источников информации, не все женщины осведомлены о плаценте и ее функциях. Я лично не раз наблюдала, как удивляются будущие мамочки, узнав о том, что такое на самом деле послед.

    Читайте также

    24 неделя беременности: полное описание, фото, УЗИ

    Плацента — это орган, который находится непосредственно в матке. Это связующее звено между организмами матери и ребенка. Плацента есть не только у людей, но и также у некоторых животных.

    Внешне плацента похожа на большую лепешку, пронизанную кровеносными сосудами. От нее отходит небольшой хвостик — пуповина. Циркуляция крови между матерью и ребенком проходит исключительно через этот отросток. Благодаря барьеру кровь малыша и матери никогда не соединяется.

    Детское место формируется из ворсинок, которые потом превращаются в клетки и оболочки. Со стороны ребенка плацента гладкая, а со стороны женщины — бугристая. Изначально толщина органа составляет всего около 10 мм, а затем в процессе беременности он утолщается до 33 мм.

    Читайте также

    38 неделя беременности: предвестники родов, описание

    Фото: Цузмер А.М., Петришина О.Л. Биология. Человек и его здоровье. 9 класс. — 19-е изд., перераб. — М.: Просвещение, 1990. — 239 с.: UGC

    Плацента, фото которой выглядит не очень эстетично, выполняет сразу несколько функций. Среди них:

    • Газообменная. Кислород, который получает мама, через орган доставляется к малышу. Обратно выходит углекислый газ.
    • Трофическая. С помощью детского места ребенок получает воду, питательные вещества, витамины.
    • Выделительная. Мочевина и другие продукты жизнедеятельности распадаются вследствие работы плаценты.
    • Гормональная. Детское место также вырабатывает важные гормоны, необходимые для матери и ребенка.
    • Защитная. Плацента выполняет роль иммунной системы. Однако этот орган не может защитить организм малыша от никотина, спирта, лекарств.

    Женщины, которые уже рожали, знают, что плацента выходит из организма после малыша. Иногда процедура доставляет не слишком приятные ощущения.

    Меня часто спрашивают: зачем врачи обязательно детально рассматривают плаценту? Доктора анализируют структуру, цвет последа. Это позволяет узнать, не страдал ли ребенок в матке, не было ли у него гипоксии и других отклонений в развитии. Также врачи проверяют, не остались ли кусочки последа в матке.

    Читайте также

    3 неделя беременности: признаки и ощущения, что нужно знать

    Фото: Матяш Н.Ю. Биология. 8 класс. — К.: Наука, 2016. — 288 с.: UGC

    Таким образом, понятно, что один из самых важных органов, которые формируются во время беременности, — это плацента. Строение органа позволяет ему выполнять все необходимые функции. Отклонение в деятельности, размере или структуре детского места могут привести к серьезным последствиям.

    Степень зрелости плаценты: что это такое

    Плацента формируется, меняется и растет вместе с крохой. Однако она защищает малыша далеко не сразу и не возникает при зачатии. Когда образуется плацента? Это происходит приблизительно на двенадцатой неделе беременности.

    Созревание плаценты происходит в несколько этапов. Всего их четыре. Обозначаются степени цифрами, однако отсчет начинается не с единицы, а с ноля. Чем выше цифра, тем больше зрелость плаценты. Толщина плаценты по неделям также увеличивается в прогрессии. Определить степень зрелости плаценты по неделям можно с помощью ультразвукового исследования.

    Читайте также

    37 неделя беременности: развитие плода, вес и рост, изменения в организме

    Рассмотрим каждую стадию подробнее, основываясь на статье моей коллеги Татьяны Смирновой:

    Нулевая

    Период зрелости плаценты с 12 по 30 неделю оценивается цифрой ноль. В степени зрелости эта цифра означает, что структура органа однородная, гладкая. В этот период еще пока тонкая плацента выполняет все свои функции.

    Первая

    С тридцатой недели развитие плаценты переходит в первую стадию. Структура последа начинает немного видоизменяться. На плаценте можно увидеть небольшие образования кальция, она приобретает волнистые очертания. Первая степень длится примерно до 34-й недели развития плода.

    Читайте также: Желтые выделения при беременности: есть ли повод для волнения

    Вторая

    На УЗИ можно увидеть, что структура плаценты стала еще более волнистой и плотной. На последе проявляются углубления, становятся заметнее кальциевые отложения и извилистые мембраны. Степень зрелости плаценты 2 может длиться до 37–39-й недели вынашивания малыша.

    Читайте также

    14 неделя беременности: что происходит с малышом и будущей мамой (фото, УЗИ)

    Фото: Зенкина В.Г., Сахоненко В.А., Зенкин И.С. Патоморфологические особенности плаценты на разных этапах гестации / Современные проблемы науки и образования. – 2019. – №6.: UGC

    Третья

    Приблизительно с 38-й недели начинается старение плаценты. Это естественный процесс. Период 3 степень зрелости плаценты продолжается до самых родов. В этот момент можно наблюдать крупную волнистость структуры последа, множество отложений, углублений. Толщина плаценты достигает максимума.

    Такие сроки и структура плаценты по степеням считается нормой. В этом случае никакой опасности для женщины и малыша нет. Однако если плацента стареет раньше, чем положено, это несет серьезную угрозу здоровью крохи.

    Чем опасно преждевременное старение плаценты

    В моей практике бывало немало случаев, когда во время ультразвукового исследования врачи диагностировали у будущей мамы преждевременное старение плаценты. Обычно эта формулировка очень пугает женщину.

    Действительно, ничего хорошего в таком диагнозе нет. Однако современная медицина умеет бороться и с такими случаями. Поэтому, если столкнулись с тем, что планета постарела раньше, не паникуйте.

    Читайте также

    Признаки беременности до задержки месячных и на ранних сроках

    Чем опасно преждевременное старение плаценты? Вы уже знаете, какие функции выполняет детское место. Поэтому при преждевременном старении плацента уже не может должным образом защищать ребенка, вырабатывает меньше гормонов.

    Также в организм крохи поступает мало витаминов и питательных веществ. Однако главная опасность, которую несет в себе преждевременное старение, — это гипоксия плода. Если малышу не будет хватать воздуха, его развитие может быть нарушено.

    Фото: Зенкина В.Г., Сахоненко В.А., Зенкин И.С. Патоморфологические особенности плаценты на разных этапах гестации /Современные проблемы науки и образования. – 2019. – №6.: UGC

    Важно вовремя заметить старение плаценты и начать действовать. В противном случае в самых тяжелых случаях малыш может даже погибнуть. Поэтому не пускайте ситуацию на самотек.

    Почему наблюдается раннее старение плаценты? Исследуя данную тему, ученые Э. Айламазян, Е.Лапина и И.Кветной говорят о том, что наиболее важный аспект — это образ жизни будущей мамы. Если у женщины:

    Читайте также

    Через сколько дней наступает беременность после зачатия

    • недостаток или избыток веса;
    • много стрессовых ситуаций в жизни;
    • мало активности;
    • недостаток прогулок на свежем воздухе;
    • есть вредные привычки, — то факторы риска старения последа повышаются.

    Провоцируют развитие отклонений предыдущие аборты, вирусные инфекции, различные заболевания, диабет и поздний токсикоз беременных.

    Не волнуйтесь, если отклонения от нормы составляют период около двух недель. Например, вторая степень зрелости на сроке в 32 недели считается не такой страшной. Обязательно стоит пройти доплерометрию, чтобы убедиться в нормальном функционировании кровеносной системы матери и малыша.

    Фото: Савельева Г.М., Кулаков В.И. Акушерство. — М.: Медицина, 2000: UGC

    Научный опыт моих коллег показывает, что наиболее опасным становится раннее старение плаценты третьей степени. В таком случае будущей маме стоит обязательно наблюдаться в стационаре. Часто последняя стадия развития плаценты на 36-й неделе беременности и позже вынуждает врачей идти на кесарево сечение.

    Читайте также

    40 неделя беременности: полное описание, когда рожать, советы

    Я настоятельно рекомендую будущим мамам не пропускать процедуры обязательного ультразвукового исследования. Это никоим образом не вредит будущему малышу. Напротив, с помощью УЗИ можно выявить ряд проблем, в том числе и преждевременное старение плаценты.

    Вы узнали, когда формируется плацента, какие важные функции выполняет орган и чем опасно его раннее старение. Внимательно следите за своим состоянием и регулярно посещайте врача. Будьте здоровы!

    Читайте также: Беременность: ранние признаки, этапы, правила и запреты

    Внимание! Материал носит лишь ознакомительный характер. Не следует прибегать к описанным в нем методам без предварительной консультации с врачом.

    Автор: кандидат медицинских наук Анна Ивановна Тихомирова

    Рецензент: кандидат медицинских наук, профессор Иван Георгиевич Максаков

    Читайте также

    32 неделя беременности: особенности, что происходит с малышом и будущей мамой

    Оригинал статьи: https://www.nur.kz/family/beauty/1841581-stepen-zrelosti-placenty-v-zavisimosti-ot-sroka-beremennosti/

    О "старой" плаценте замолвите слово... Преждевременное созревание плаценты.

    «Девочки у меня срок 34 недели, вчера делали узи, сказали степень зрелости плаценты уже 3!!! Скажите, чем это вообще грозит? Врачи толком ничего не говорят, назначили курантил и генипрал......»
     Попробуем разобраться, хотя это и не так просто, как хотелось бы.

    Плацента является чрезвычайно важным органом, объединяющим и одновременно разделяющим функциональные системы матери и плода.
    И конечно, с появлением в акушерстве такого метода оценки плода, как УЗИ, внимание исследователей было и остаётся приковано к возможности ультразвуковой оценки функций плаценты, к возможности прогнозирования вероятных осложнений беременности по тем изменениям в эхоструктуре плаценты, которые доступны для анализа специалистам ультразвуковой диагностики (УЗД).

    Уже известные функции плаценты сложны и многообразны, при этом многого мы до сих пор не знаем. Очень коротко о некоторых, выполняемых плацентой, функциях:

    1) Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и удалении углекислого газа.
    2) Питание плода и выведение продуктов обмена.
    3) Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функция­ми в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.).
    4) Выполняет гликогенобразующую функцию до начала активного функционирования печени плода, накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери.
    5) Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует еди­ную эндокринную систему.
    6) Является компонентом системы иммуно-биологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта.
    7) Барьерная функция - способность защищать организм плода от неблагоприят­ного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсиче­ские вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Одна­ко барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.

    В процессе выполнения своих функций, по мере внутриутробного взросления ребёнка, плацента тоже меняется, растёт, "взрослеет". Врачи УЗД видят эхографические проявления этих изменений и уже много лет пытаются интерпретировать увиденное.

    Антенатальная ультразвуковая оценка морфологии плаценты играет важную роль в оценке состояния здоровья плода, выявляя такие изменения, как инфаркты и кальцификация, расширения межворсинчатых пространств и кисты плаценты, опухоли плаценты  и признаки врастания плаценты.
    В 1979 году P. Grannum и соавторы разработали классификацию, согласно которой различают 4 степени зрелости плаценты.

    Справедливости ради, необходимо заметить, что сам P. Grannum разработал эту классификацию для использования с 26 недель беременности и в попытке сопоставить степень зрелости плаценты со степенью зрелости лёгких плода. Попытка оказалась неудачной, последующие исследования показали, что нет корреляции между тем, как выглядит на эхограмме плацента и зрелостью лёгких плода. Но сама классификация прижилась.

    Хотя прошло уже почти 39 лет, классификация Grannum остается единственным признанным методом оценки плацентарной кальцификации и по-прежнему широко используется.

    Конечно, наука, техника и  медицина не стоят на месте. Современные специалисты УЗД используют аппараты, кардинально отличающиеся от УЗ-аппаратов, на которых работали Grannum и его современники. На экране своих мониторов они видят плода и плаценту совсем не так, как это было 39 лет назад.

    За прошедшие годы, теме ультразвуковой оценки степени зрелости плаценты посвящено множество, к сожалению, противоречивых статей.

    Ряд научных исследований показали, что определённая степень кальцификации плаценты является нормальной по мере приближения срока родов, однако ускоренное созревание плаценты связано с более высокой вероятностью развития преэклампсии, задержки роста плода, дистрессом плода в родах, т.е. теми факторами, которые способствуют повышенному риску перинатальной заболеваемости и смертности  (Hills et al. 1984; Veena & Sapna 2000).

    В своём исследовании 1802 женщин с низким уровнем риска, McKenna et al. (2005) показали, что обнаружение плаценты III степени до 36 недель гестации в популяции с низким уровнем риска помогает выявить беременности с повышенным риском осложнений.

    Аномальная кальцификация плаценты считается морфологически связанной с задержкой плацентарного созревания (Clair et al., 1983). Было показано, что задержка плацентарного созревания имеет выраженную связь с предгестационным диабетом, гестационным диабетом и более высоким уровнем анте- и интранатальной смертности.
    В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Prud and Grant в 1987г, было обследовано 2000 женщин на сроках 30-32 недели и 34-36 недель. Женщины были разделены на две группы, в первой акушеры были проинформирован о степени зрелости плаценты, а во второй не были. Плацента III степени была выявлена в 15% случаев на сроке 34-36недель. Присутствие плаценты III степени на этом этапе было значимо ассоциировано с низким материнским возрастом, первыми родами, принадлежностью к белой расе, курением, повышенным риском мекониальных вод, дистрессом плода, низкими баллами по Апгар, низким весом при рождении и повышенной перинатальной смертностью (4% случаев).

    Авторы предположили, что их результаты дают веские основания рекомендовать оценку степени зрелости плаценты и отображать результат во всех протоколах при скрининге третьего триместра.

    McKenna et al. провёл ещё одно рандомизированное контролируемое исследование в 2003 году. В этом исследовании 1998 женщин в 30 недель были разделены на две группы: контрольная, получающая стандартное наблюдение, и исследуемая группа, получившая два ультразвуковых исследования 3-го триместра, которые включали оценку степени зрелости плаценты. Результаты показали, что введение ультразвукового сканирования в 30-32 недели и 36-37 недель беременности может снизить риски задержки роста плода, скорее всего, благодаря увеличению антенатального вмешательства.

    Bricker et al. (2008г) своем обзоре рутинных скринингов третьего триместра подтвердил, что оценка плаценты может быть ценной, но поставил под сомнение воспроизводимость сообщаемых результатов. Имея это в виду, авторы говорят о необходимости дополнительных исследований в области ультразвуковой оценки текстуры плаценты.

    В то время, как клинические исследования показали, что оценка степени зрелости плаценты перспективна, её роль в клинической практике остается спорной. Bricker et al. (2008г) предположили, что это связано с субъективностью данного метода.

    McKenna et al. (2005г) утверждал, что ультразвуковая оценка степени зрелости плаценты может быть выполнена в течение нескольких минут сонографами со скромной подготовкой и навыками.

    Sau et al., в 2004г провели исследование, изучающее воспроизводимость оценки степени зрелости плаценты. В этом исследовании было установлено, что, хотя, в общем, согласие между специалистами УЗД о степени зрелости плаценты было на хорошем уровне, однако мнения сильно расходились при оценке III степени зрелости. В этом исследовании не было упоминаний о контролируемых условиях проведения оценки (например о соответствии монитора, окружающего освещения).

    В январе 2011г в журнале Obstetrics and Gynaecology опубликована статья «Poor agreement between operators on grading of the placenta» M. Moran et al., (Низкий уровень согласия между специалистами при оценке степени зрелости плаценты).
    Целью этого исследования было измерение вариаций в оценке кальцификации плаценты при строго контролируемых условиях проведения оценки.
    Два опытных консультанта по вопросам фетальной медицины и три штатных сотрудника акушерки-сонографы (с опытом работы от 2 до 8 лет) независимо оценивали 90 изображений плаценты различных пациентов по два раза, согласно классификации, разработанной Grannum et al. (1979).
    Был принят ряд мер для обеспечения надежности исследования. Каждому изображению было присвоено случайное число и изображения были представлены наблюдателям в численном порядке.
    Перед просмотром изображений наблюдатели ознакомились с информацией о классификации Grannum и изображениями, представляющими каждую степень зрелости.

    Степень зрелости 0: плацентарная ткань и базальная пластинка однородные,  без наличия линейных гиперэхогенных фокусов. Хорионическая пластинка гладкая и четко очерченная.
    Степень зрелости I: плацентарная ткань содержит небольшое количество линейных гиперэхогенных включений, расположенных параллельно базальной пластине, которая остается без изменений. Хорионическая пластинка слегка волнистая.
    Степень зрелости II: плацентарная ткань содержит диффузно-расположенные эхогенные включения и разделяется идущими от хорионической пластины структурами в форме запятой. Углубления хорионической пластины не достигают базальной пластины, которая хорошо определяется за счёт мелких, линейных гиперэхогенных включений.
    Степень зрелости II I: плацентарная ткань разделена на отсеки содержащие центральные гипоэхогенные зоны. Углубления хорионической пластинки достигают базальной пластины, которая содержит почти сливающиеся, очень сильно отражающие области (Jauniaux 2003).

    Условия наблюдения строго контролировались, чтобы устранить любые технологические факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на надежность результатов. Пять наблюдателей рассматривали изображения в одно и то же время в контролируемой лаборатории. Мониторы, используемые для просмотра изображений, были одинаково откалиброваны.
    Оценивались, как вариации при оценке степени зрелости плаценты между разными исследователями, так и между двумя просмотрами изображений каждым исследователем.
    Степень вариаций сравнивалась с использованием анализа Kappa (k), который является статистическим показателем взаимной достоверности. Коэффициенты Каппа варьируются от 0 о 1. Коэффициент Каппа ≤ 0,20 показывает незначительное согласие, κ = 0,21 – 0,40 показывает низкое согласие, κ = 0,41 – 0,60 показывает умеренное согласие, κ = 0,61 – 0,80 показывает хорошее согласие и κ > 0,80 показывает почти полное согласие.
    Общее согласие после двух просмотров между наблюдателями было низким, со средним значением k 0,34 и диапазоном 0,19-0,50.

    Только девять из 90 изображений (10%) были одинаково оценены всеми специалистами - пять из них относятся к III степени зрелости.

    Умеренный уровень согласия (среднее значение k 0,52 с диапазоном 0,45 до 0,66) показали исследователи и при сравнении между двумя просмотрами изображений каждым исследователем. Было хорошее согласие при оценке степени зрелости плаценты между двумя сеансами обзора изображений только у одного специалиста (k-значение 0,66), а остальные четыре специалиста демонстрировали умеренное согласие.
    В большинстве случаев наблюдалось различие только в одну степень между специалистами, однако у 14 из 90 изображений разница составила две степени зрелости, а одному изображению были присвоены степени зрелости 0, I, II и III.
    Вот это изображение

    Низкий уровень согласия между наблюдателями в этом исследовании при оценке кальцификации плаценты подчеркивает субъективность такого метода оценки.
    Это произошло даже несмотря на все приложенные усилия для обеспечения согласованности. Специально подготовленные специалисты проводили оценку в абсолютно одинаковых условиях.

    Теперь представьте себе, что происходит, когда беременная женщина проходит исследование в одной клинике, получает некое заключение,  а потом «перепроверяет»  его в другой клинике или стационаре, на другом аппарате с совершенно другими настройками.

    Вот отрывок из 4-го издания «Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз.» М.В. Медведев, 2016г:
    «Анализ данных литературы, посвящённой патоморфологическим и ультразвуковым исследованиям плаценты, позволяет сделать вывод, что III стадия зрелости плаценты чаще регистрируется в поздние сроки беременности, однако не является общебиологической закономерностью её развития. На наш взгляд, клинического внимания заслуживают только случаи появления II стадии зрелости плаценты до 32 недель и III стадии – до 36 недель беременности. В этих случаях достоверно чаще регистрируются преждевременные роды и задержка внутриутробного роста плода (ЗВРП). Другим важным изменением плаценты является избыточное кальцинирование плаценты, которое часто регистрируется при осложнённом течении беременности и нередко сопровождается ЗВРП. На этом основании в клинической практике укоренилось мнение, что наличие в структуре плаценты множественных гиперэхогенных включений является эхографическим признаком преэклампсии и фето-плацентарной недостаточности. Однако многие исследователи отмечают, что нередко кальцинированная плацента не сопровождается какими-либо отклонениями в развитии плода, включая массо-ростовые показатели, данные кардиомониторного наблюдения и состояние при рождении. Вероятнее всего, появление кальцинатов в структуре плаценты является следствием многих причин, к которым относятся реакция сосудов хориона на преэклампсию, естественный некроз ворсин при их «старении», постинфекционные изменения, избыток кальция в диете, перенашивание.
    Поэтому, говорить о фето-плацентарной недостаточности при наличии «выраженных структурных изменений» в плаценте можно только в тех случаях, когда имеются дополнительные клинические или инструментальные данные, свидетельствующие о страдании плода. Во всех остальных случаях выраженные, с точки зрения ультразвуковой эхоструктуры изменения плаценты, следует рассматривать только как фактор риска.»

    Подводя итог всему вышесказанному, попробую коротко ответить на заданный в начале этой статьи вопрос:

    Преждевременное созревание плаценты – чем это вообще грозит?

    В первую очередь – повышенным вниманием к Вам и Вашему малышу со стороны акушера-гинеколога. Необходимостью сделать допплерометрию, пройти КТГ, возможно, повторить все эти исследования вместе с УЗИ через 2-3 недели. Но если никаких других изменений и нарушений, кроме особенностей ультразвуковой картины плаценты не выявлено, результаты допплерометрии и КТГ хорошие, размеры плода и динамика роста соответствуют норме, то и нет причин для волнений, назначения каких-либо препаратов и стационарного лечения. Продолжаем готовиться стать счастливой мамой.

    Степень зрелости плаценты по неделям

    Плацента - уникальный по своим свойствам эмбриональный орган, который является важнейшей составляющей в процессе внутриутробного развития и жизнедеятельности плода. Плацента является временным органом, она появляется в начале беременности, а во время родов происходит ее отторжение. Функции детского места многообразны и включат в себя защиту плода от инфекций, насыщение его питательными веществами, доставка кислорода и вывод токсинов. Все эти функции жизненно важны для плода.

    Как и любой другой орган человеческого организма, плацента подвержена физическому развитию. Большая часть беременности протекает в непрерывном ее росте: увеличивается количество сосудов, становится толще детское место. За развитием этого процесса можно проследить только с помощью ультразвукового исследования. В определенный момент эмбриональный орган прекращает свой рост и для него начинается процесс старения. Стоит отметить, что чем больше степень зрелости у детского места, тем меньше функций оно способно выполнять.

    Степени зрелости плаценты

    Существует четыре степени зрелости плаценты. Для нормального течения беременности необходимо, чтобы каждая стадия развития детского места соответствовала своему сроку.

    1. 0 степень – длительность этой фазы - до 27-30 недели. В данный период беременности развитие плаценты может достигать первой стадии. Это может  быть вызвано курением, употреблением алкоголя во время беременности или следствием перенесенного вирусного заболевания.
    2. I степень – в медицинских кругах этот этап называют «активным ростом» и начинается он на 27 неделе и длится до 34. В это время любые отклонения могут нести опасность для внутриутробного развития плода, поэтому чтобы нормализовать развитие эмбрионального органа может быть назначена витаминотерапия, прием лекарственных препаратов, которые стимулируют кровообращение, коррекция питания.
    3. II степень - данный период называется «зрелым» и его продолжительность составляет с 34 до 39 недели беременности. Является самым стабильным периодом и незначительные отклонения от  нормы не должны быть поводом для переживаний;
    4. III степень – эта фаза характеризуется уже естественным старением. Ее начало происходит на 37 неделе и длится она до самих родов. В большинстве случаев результаты ультразвукового исследования будут показывать третью степень развития плаценты, что в свою очередь является нормой для данного периода беременности. Малейшее отклонение в это время может вызвать гипоксию плода. Чтобы избежать самых тяжелых последствий будущая мама должна будет пройти комплексное лечение в условиях стационара. Дополнительно назначается кардиотокография, а роды в случае осложнений могут быть проведены с помощью кесарева сечения, чтобы обезопасить жизнь ребенка.

    Преждевременное созревание плаценты диагностируют, если в процессе ее роста происходят некоторые отклонения, например, вторая степень наступает раньше 32 недели. Однако это совсем не означает, что отклонения от нормы станут причиной плацентарной недостаточности. Своевременная диагностика роста эмбрионального органа, а также различные методы лечения сводят к минимуму опасность преждевременных родов и других неприятных осложнений.

    Степень зрелости плаценты 1

    Плацента – уникальный орган, который помогает малышу расти, развиваться, получать все необходимые питательные вещества и даже кислород. Она проходит путь развития от тонкой оболочки (хориона) до плотного слоя, выстилающего полость матки. Поскольку именно плацента является наиболее важной для развития ребенка, врачи уделяют ее состоянию пристальное внимание. Выделяют несколько степеней зрелости плаценты, которые она проходит с увеличением срока беременности.

    Степень созревания плаценты

    Плацента формируется примерно к 12 неделе и берет на себя функции питания ребенка и регуляции гормонального фона матери. При этом плацента находится в процессе изменений, адаптируясь под потребности ребенка. Во время скрининговых УЗИ, которые проводятся в 20 и 32 недели, или чаще, по показаниям, специалисты внимательно оценивают степень ее зрелости. Дело в том, что изменения могут быть не только естественными, физиологическими, но и патологическими. В этом случае принимается решение о применении лекарственных препаратов или даже экстренном родоразрешении.

    Как определяется стадия зрелости плаценты?

    Плацента у беременных имеет определенную структуру, которая оценивается по УЗИ. Нулевой степени зрелости соответствует плацента, которая имеет однородную структуру, не имеющую никаких включений. Как правило, такая плацента наблюдается с начала второго триместра и сохраняется вплоть до 30 недель. Однако уже с 27 недель могут наблюдаться изменения в структуре плаценты, появляются эхогенные включения, отмечается легкая волнистость. Это и есть плацента 1 степени. Постепенно в плаценте отмечаются все более сильные изменения, увеличивается крупные и мелкие включения. Ближе к родам, примерно к 37-38 недели беременности, плацента приобретает дольчатую структуру, есть участки отложения солей, это третья степень зрелости. Если степень изменения в структурах не соответствует сроку, то диагностируют преждевременное созревание плаценты.

    Первая степень зрелости плаценты

    Иногда, когда ситуация выглядит сомнительной, специалист в протоколе УЗИ может сделать запись степень зрелости плаценты 0 1 или зрелость плаценты 1 2. Если по срокам вы находитесь на стыках различных степеней созревания, то эта ситуация вполне нормальна. Если срок слишком ранний, то акушер, который наблюдает вашу беременность, примет все меры для замедления созревания плаценты, а также для тщательного контроля за состоянием малыша. Кроме того, обязательно необходимо провести оценку состояния маточно-плацентарного кровотока, это позволит подтвердить или опровергнуть поставленный диагноз.

    Впрочем, зрелость плаценты 1 позволяет хорошо обеспечивать малыша питательными веществами и часто на этой стадии преждевременное созревание требует лишь наблюдения. При следующему УЗИ маме обязательно проверят степень зрелости плаценты и, при необходимости, скорректируют лечебную схему.

    Наблюдается и обратная ситуация, позднее созревание плаценты, оно встречается гораздо реже, но все же если на сроке после 34-35 недель плацента все еще остается на первой стадии, специалисты могут заподозрить нарушения в развитии малыша, а также проблемы в здоровье матери. Такое состояние также требует дополнительных обследований.

    Сроки созревания плаценты варьируются достаточно широко, а УЗИ является субъективным методом оценки. Однако при возникновении подозрений на раннее или позднее созревание плаценты, нужно перепроверить диагноз, провести дополнительные исследований, а при необходимости – лечение. Это залог здоровья малыша.

     

    ЖУРНАЛ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ МЕДИЦИНЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

    Нагеш R1, Анил Кумар Шукла2, Сита Прамила В. V3

    1. Адъюнкт-профессор отделения радиодиагностики Медицинского колледжа и больницы Раджараджевари, Бангалор.
    2. Профессор отделения радиодиагностики Медицинского колледжа и больницы Раджараджевари, Бангалор.
    3. Профессор кафедры радиодиагностики Медицинского колледжа ACS, Ченнаи.

    Др.Nagesh R
    Электронная почта: [email protected]

    Автор для корреспонденции:
    Д-р Нагеш Р.,
    Консультант-радиолог, Диагностический центр Снеха,
    напротив государственной больницы, Неламангала-562123,
    Бангалорский сельский округ. Карнатака, Индия.
    E-mail: [email protected]

    РЕЗЮМЕ
    ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
    Сравнительная корреляция толщины плаценты с гестационным возрастом плода и оценка зрелости плаценты с помощью ультразвукового исследования.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
    В исследование включены 100 нормальных одноплодных беременностей на сроке от 10 до 40 недель, направленных в наш центр для рутинного дородового ультразвукового исследования. Все женщины прошли трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Гестационный возраст плода в неделях определялся длиной крестца коронки, бипариетальным диаметром, окружностью головы, окружностью живота и длиной бедренной кости. Толщина плаценты измерялась в миллиметрах. Все плаценты оценивали с помощью ультразвуковой системы оценки.

    РЕЗУЛЬТАТЫ
    Наши наблюдения показали, что толщина плаценты постепенно увеличивалась с 11,8 мм на 12 неделе до 38,5 мм на 39 неделе. Толщина плаценты почти соответствует возрасту гестации, демонстрируя линейный и прямой рост. Отмечены прогрессирующие изменения зрелости плаценты с увеличением гестационного возраста.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Толщина плаценты, измеренная в месте введения пуповины, может использоваться как один из параметров для оценки гестационного возраста плода. Измерение толщины плаценты также можно использовать для дифференциации определенных аномальных состояний, связанных с толстой и тонкой плацентой.Ультрасонографическая оценка плаценты помогает исключить определенные состояния, связанные с преждевременным или отсроченным созреванием плаценты.

    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
    Толщина плаценты, гестационный возраст, УЗИ.

    ВВЕДЕНИЕ: Пуповина является основным звеном между плодом и матерью. Со стороны матери она прикрепляется к стенке матки с широким основанием плаценты. Плацента выполняет все физиологические функции плода. Он защищает плод, действуя как барьер между матерью и плодом.Плацента в первую очередь является органом плода, и ее размер отражает состояние здоровья плода. Формирование плаценты начинается вместе с имплантацией бластоцисты и растет вместе с плодом до срока. Он изгнан вместе с плодом во время рождения. Оксигенированная материнская кровь поступает в плаценту через ветви маточной артерии и доставляется к плоду через пупочные артерии, а деоксигенированная кровь возвращается в кровообращение матери через пупочную вену. Пуповина прикрепляется к поверхности плода в центре плаценты или рядом с ней.

    Созревшая плацента представляет собой дискообразную массу мягких тканей весом около 450 граммов и диаметром 15-20 см. Поверхность матки шероховатая и мохнатая. Он разделен на доли трещинами. Каждая доля состоит из нескольких семядолей, которые являются основными единицами плаценты. Поверхность плаценты плода гладкая и плотно покрыта тонким блестящим амнионом, покрывающим хорион.

    Оценка плаценты была невозможна до внедрения ультразвукового исследования (УЗИ).Его оценка началась с серой шкалы USG. УЗИ произвело революцию в процессе оценки плаценты. Полезно знать положение, морфологию, различные нарушения и локализацию пуповины. УЗИ предоставило безопасные и неинвазивные средства оценки плаценты нормального или ненормального размера, ее внешнего вида и характера роста и т. Д. Благодаря достижениям в области серой шкалы и цветного допплера теперь возможно изучать маточно-плацентарный кровоток и рост плода.

    В настоящее время самый эффективный способ познакомиться с беременностью - это УЗИ.Точная оценка гестационного возраста плода имеет важное значение в акушерской практике для хорошего перинатального исхода. Для определения срока беременности используются несколько параметров УЗИ. Это CRL (длина крупа коронки), BPD (бипариетальный диаметр), HC (окружность головы), AC (окружность живота) и FL (длина бедра). Толщина плаценты, измеренная на уровне прикрепления пуповины, может использоваться в качестве нового параметра для оценки гестационного возраста плода. Измерение толщины плаценты относительно просто и клинически полезно.Многие работники изучали роль толщины плаценты как параметра для оценки гестационного возраста, и номограммы по отношению к гестационному возрасту были опубликованы. 1 Измерение толщины плаценты позволяет легко отличить нормальные состояния от аномальных, связанных с толстой и тонкой плацентой.

    USG - очень чувствительный и простой неинвазивный инструмент для оценки морфологии, локализации, аномалий и характера роста плаценты. Трансабдоминальное УЗИ позволяет визуализировать плаценту примерно на 8 неделе гестационного периода.С 10 до 12 недель плацента отчетливо видна на УЗИ. После этого до срока плацента претерпевает изменения в размерах и эхотекстуре. Grannum и соавторы сообщили о текстурных характеристиках развивающейся плаценты. Эти изменения в созревающей плаценте используются для классификации плаценты. УЗИ-градация плаценты требует оценки базальной пластинки, плацентарного вещества и хорионической пластинки и оценивается следующим образом. 2

    Степень 0: Самая ранняя плацентарная степень с гладкой четко выраженной хорионической пластинкой, однородной плацентарной тканью и нормальной базальной пластинкой.

    Степень 1: хорионическая пластинка показывает тонкие волнистости, базальная пластинка будет правильной, а плацентарное вещество показывает несколько линейных отражающих пятен, подобных плотности.

    Степень 2: Волнистость хорионической пластинки распространяется на плацентарное вещество, но не достигает базальной пластинки. Плацентарная ткань показывает хаотично рассредоточенные эхо. Вдоль базальной пластинки отмечаются линейные эхогенные плотности (отложения кальция).

    Степень 3: Волны хорионической пластинки достигают базальной пластинки.Плацентарные перегородки откладываются кальцием, который окружает доли (семядоли) с эхозащищенными участками в центре.

    Обычно вся плацента начинается с нулевой степени. Плацента нулевой степени обычно наблюдается менее чем на 28 неделе беременности. Средний гестационный возраст, при котором плацента созревает до 1 степени, составляет 31 неделя, 2 степени - 36 недель и 3 степень - 38 недель, по мнению других. 3 Только от 15 до 20% плаценты достигают статуса 3 степени в срок. Говорят, что созревание плаценты не происходит с одинаковой скоростью и степенью во всех беременностях. 2 Созревание плаценты может быть ускорено или отложено при определенных условиях. Ускоренное старение может наблюдаться при задержке внутриутробного развития или преэклампсии. Задержка созревания может наблюдаться при гестационном диабете и несовместимости по резусу.

    В настоящем исследовании нашей целью является измерение толщины плаценты на уровне прикрепления пуповины, а также оценка взаимосвязи толщины плаценты с гестационным возрастом и оценка зрелости плаценты с увеличением гестационного возраста.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Это проспективное поперечное исследование включает 100 здоровых беременных женщин с неосложненной одноплодной беременностью в группе от 10 до 40 недель гестации, направленных в наш диагностический центр для рутинного дородового ультразвукового исследования. Исследование проводилось с сентября 2015 года по декабрь 2015 года. Согласие было получено от всех пациентов до обследования УЗИ. Все гестации обследовались трансабдоминально в положении лежа на спине на ультразвуковом допплеровском аппарате GE Logic P5 с 3.Криволинейный зонд 5 МГц и изображения были записаны на термопринтере Sony. Гестационный возраст определялся CRL до 12 недель, а позже - по BPD, HC, AC и FL. Средний срок беременности регистрировался в неделях.

    Толщину плаценты измеряли на уровне места введения пуповины перпендикулярно стенке матки при максимальной толщине, указанной на поперечном сечении. Толщину плаценты измеряли от эхогенной хорионической пластинки до границы плаценты и миометрия.Миометрий и ретроплацентарные вены были исключены. Все измерения плаценты проводились в расслабленном состоянии миометрия и записывались в миллиметрах. Оценка всей плаценты проводилась в соответствии с системой оценок USG для оценки характера роста плаценты с увеличением гестационного возраста. 1

    Отмечены в анамнезе регулярные менструации с последней известной менструацией. Неизвестный последний менструальный период и пациенты с нерегулярными менструальными периодами, плацентарными вариациями, такими как морфологические вариации, вариации прикрепления пуповины, предлежание плаценты, плохо визуализируемая плацента, аномалии плода, задержка внутриутробного развития и множественные беременности были исключены из исследования.Материнские заболевания, такие как диабет, гипертония, анемия и т. Д., Вариации околоплодных вод, такие как маловодие и многоводие, также были исключены из исследования.

    РЕЗУЛЬТАТЫ. Среди 100 беременных женщин, включенных в исследование, возрастная группа находилась в диапазоне от 18 до 38 лет, средний возраст - 23 года. Большинство женщин принадлежали к возрастной группе от 21 до 30 лет. Из них 59 были беременными-1, 36 беременными-2, 4 беременными-3 и 1 была беременной-4. 60 были первородящими и 40 - повторнородящими.Из 100 одноплодных беременностей 55 плодов находились в головном предлежании, 15 - в тазовом предлежании и 30 - в нестабильном предлежании. Из 100 плаценты 44 были передними, 45 - задними, 8 - боковыми стенками и 3 - фундальными [Таблица 1].

    Позиция

    Число

    Процент

    Передняя

    44

    44%

    Задний

    45

    45%

    Боковое

    08

    08%

    Фундаментальный

    03

    03%

    Итого

    100

    100%

    Таблица 1: Распределение положения плаценты

    PT

    GA

    PT

    Корреляция Пирсона

    1

    .996 **

    Sig. (Двусторонний)

    .000

    N

    100

    100

    GA

    Корреляция Пирсона

    .996 **

    1

    Sig. (Двусторонний)

    .000

    N

    100

    100

    Таблица 2: Статистический анализ

    ** коэффициент корреляции r = 0.996, значение p

    Толщина плаценты: Среди 100 измерений толщины плаценты частота гестационного возраста варьировала от 1 до 9 случаев для каждого гестационного возраста. Среднее значение толщины плаценты вместе с соответствующим стандартным отклонением было рассчитано для всех гестационных возрастов от 11 до 39 недель. Средняя толщина плаценты постепенно увеличивалась с 11,8 мм на 12 неделе до 38,5 мм на 39 неделе беременности. С 12 по 39 недель беременности толщина плаценты в миллиметрах почти соответствовала сроку беременности в неделях.Однако ни на одном этапе беременности нормальный размер плаценты не превышал 40 мм.

    Средняя толщина плаценты составляла 23,84 ± 9,58 мм, а средний срок гестации - 23,85 ± 9,38. Стандартное отклонение гестационного возраста и толщины плаценты составляет 9,38 и 9,58. Минимальный и максимальный срок беременности - 10 и 39 недель, минимальная и максимальная толщина плаценты - 9 мм и 40 мм соответственно. Коэффициент корреляции r = 0,996 и значение p

    Оценка плаценты: Среди 100 плаценты в этом исследовании 46% имели степень зрелости 0, 35% - степень 1, 17% - степень 2 и 2% - 3 степень зрелости.Все плаценты начинались с степени 0 и постепенно переходили к степени 1 и 2, и только 2 плаценты достигли степени 3 [Таблица 3].

    Плацентарные классы

    Количество дел

    %

    Средний срок беременности

    возраст в неделях

    Средняя толщина плаценты в мм

    Оценка-0

    46

    46%

    15.17

    14,52

    марка-1

    35

    35%

    29,17

    28,28

    Оценка-2

    17

    17%

    36.00

    36,47

    Оценка-3

    02

    02%

    38,50

    39,50

    Таблица 3: Результаты оценки плаценты

    Среди 46 плаценты нулевой степени средний срок беременности составил 15 лет.17 нед. &, а средняя толщина плаценты составила 14,52 мм. Минимальный срок беременности 10 недель; максимум был 24 недели. Минимальная толщина плаценты составляла 09 мм; максимум в этой группе составил 24 мм. [Рис. 1]

    Рис. 1: Ультразвуковое изображение передней стенки плаценты на сроке 13 недель 4 дня беременности, показывающее толщину плаценты 14 мм и степень зрелости 0

    Средний срок беременности из 35 плацент 1 степени составил 29,17 недель. средняя толщина плаценты - 28.28 мм. Минимальный ГА составлял 21 неделю, максимальный - 38 недель, минимальная толщина плаценты составляла 22 мм, максимальная - 38 мм в этой группе. [Рис. 2]

    Рис. 2: Ультразвуковое изображение передней стенки плаценты на 22 неделе 5 дней беременности, показывающее толщину плаценты 22 мм и степень зрелости I

    Среди 17 плацент 2 степени средний гестационный возраст составил 36 недель. средняя толщина плаценты - 36,47 мм. Минимальный срок беременности 29 недель, максимальный 39 недель, минимальная толщина плаценты 31 мм, максимальная 40 мм в этой группе.[Рис. 3]

    Рис. 3: Ультразвуковое изображение плаценты передней стенки на 36 неделе 1-го дня беременности, показывающее толщину плаценты 37 мм и степень зрелости II

    Среди плаценты 02 степени 3 средний гестационный возраст составил 38,50 недель. средняя толщина плаценты составляла 39,50 мм. Минимальный срок беременности составлял 38 недель, максимальный - 39 недель, минимальная толщина плаценты составляла 39 мм, максимальная - 40 мм в этой группе. [Рис. 4]

    Рис. 4: Ультразвуковое изображение плаценты передней стенки на 39 неделе беременности, показывающее толщину плаценты

    39 мм и III степени зрелости

    Рис-5: Диаграмма рассеяния плаценты

    Толщина (мм) в зависимости от гестационного возраста (недели)

    ОБСУЖДЕНИЕ. В настоящем исследовании оценивалась взаимосвязь между толщиной плаценты в миллиметрах и гестационным возрастом плода в неделях и изменениями зрелости плаценты с увеличением гестационного возраста, что помогает понять характер роста плаценты при нормальной беременности.

    Многие авторы пришли к выводу, что средняя толщина плаценты в миллиметрах примерно равна гестационному возрасту в неделях, и обнаружили, что ни на одном этапе беременности нормальная толщина плаценты не превышала 40 мм. Они также сообщили о тенденции к увеличению значений средней толщины плаценты в мм с увеличением срока беременности в неделях. Они наблюдали линейную зависимость между толщиной плаценты и сроком беременности и опубликовали номограммы толщины плаценты. 4,5,6,7 Наши результаты в этом исследовании также согласуются с наблюдениями предыдущих исследований. Толщина плаценты почти линейно и прямо увеличивается с увеличением срока беременности от 12 недель до срока. Следовательно, толщину плаценты можно использовать в качестве параметра оценки гестационного возраста плода при нормальных сроках беременности.

    В этом исследовании средняя толщина плаценты составляла 11,8 мм на 12 неделе и 38,5 мм на 39 неделе беременности. Измерения толщины плаценты могут отличить нормальную плаценту от аномальной (толстой и тонкой), наблюдаемой при нескольких состояниях.Истончение плаценты может быть следствием задержки внутриутробного развития, инфаркта плаценты, гипертонии и преэклампсии. Утолщение плаценты может быть связано с диабетом матери, отечкой плода и внутриматочными инфекциями плода. 8

    В этом исследовании мы попытались сгруппировать плаценту в соответствии с их классификацией USG и наблюдали прогрессивные изменения в зрелости плаценты с увеличением гестационного возраста. Мы заметили 46% плаценты с 0-й степенью, 35% с 1-й степенью, 17% с 2-й степенью и 2% с плацентой 3-й степени.Grannum наблюдал 33,2% степени 0, 24% степени 1, 24,8% степени 2 и 18% степени 3. 9

    Согласно Petrucha RA и Piatt LD, средний срок гестации, при котором плацента созревает до степени 1, составляет 31 неделю, степень 2 - 36 недель и степень 3 - 38 недель. 3 В этом исследовании средний гестационный возраст составлял 15,17 недели для класса 0, 29,17 недели. для I степени - 36 нед. для II степени и 38,5 нед. для -3 класса, что согласуется с результатами приведенного выше исследования. 2 Преждевременное или отсроченное созревание плаценты должно вызывать подозрение на определенные патологические состояния.Оценка плаценты поможет исключить такие состояния, связанные с аномальным созреванием. Следовательно, обычная оценка плаценты полезна при всех акушерских УЗИ.

    Это поперечное исследование было проведено на нормальных сроках беременности разных людей, а не на истинной кривой роста плаценты, полученной путем серийных измерений, проведенных на одной и той же пациентке. Чтобы получить истинную кривую роста плаценты, необходимо провести серийные измерения у одного и того же пациента. Также необходимо провести измерение толщины плаценты в месте введения пуповины перпендикулярно для точности измерений.Визуализация в наклонных плоскостях, измерения в местах, отличных от места введения шнура, все это приведет к ложным измерениям. Чрезмерное давление зонда на живот вызовет сдавление плаценты и приведет к неверным расчетам толщины. Измерение расположенной кзади плаценты, особенно на последних неделях беременности, затруднено из-за пониженной ликвора, промежуточных частей плода и задней тени костей плода. Цветной допплер поможет определить место введения шнура.

    ВЫВОДЫ: Наши наблюдения в этом исследовании показали, что паттерн роста плаценты с увеличением гестационного возраста является линейным и прямым.Толщина плаценты в мм почти соответствует сроку беременности в неделях. Следовательно, толщину плаценты можно использовать в качестве дополнительного параметра для оценки гестационного возраста плода. Оценка плаценты также помогает понять характер зрелости и роста и исключить условия, связанные с преждевременным и отсроченным созреванием. Важно использовать измерение толщины плаценты с градуировкой во всех акушерских УЗИ исследованиях, чтобы исключить определенные состояния, связанные с толстой и тонкой плацентой и аномальным созреванием плаценты.

    СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

    1. Тира Тонгсонг, Понграк Буньянурак. Толщина плаценты в первой половине беременности. Журнал клинического ультразвука 2004; 32 (5): 231-234.
    2. Учебник ультразвуковой диагностики Сандры Л. Хаген-Ансерт 3-е издание: 434-435.
    3. Петруча Р.А., Пиатт Л.Д. Связь градации плаценты с гестационным возрастом. Am J obstet Gynecol 1982; 144: 133-35.
    4. Митал П., Ходжа Н., Мехиндратта К. Толщина плаценты: сонографический параметр для оценки гестационного возраста плода.Индийский журнал радиологии и визуализации 2002; 12 (4): 553-554.
    5. Адити Тивари, Кавита Чанднани. Исследование для оценки гестационного возраста с помощью толщины плаценты. Международный журнал репродукции, контрацепции, акушерства и гинекологии, 2013; 2 (4): 503-505.
    6. Ходдик В.К., Махони Б.С., Каллен Ф.В. и др. Толщина плаценты. J Ultrasound Med 1985; 4: 479-482.
    7. Нюберг Д.А., Финберг Х.Дж. Плацента, плацентарные оболочки и пуповина. В Нью-Бурге Д.А., Махони Б.С., Преториус Д.Х., редакторы УЗИ-диагностики аномалий плода. Сент-Луис, Мосби, издательство книги года 1990; 623-675.
    8. Мумал Нагвани, Шарма П.К., Урмила Сингх и др. Ультрасонографическое измерение толщины плаценты и ее корреляция с гестационным возрастом - поперечное ультразвуковое исследование. Международный журнал перспективных исследований 2014; 2 (6): 354-360.
    9. Granum PAT, Hobbins JC. Плацента. Радиол Клин Норт Ам 1982; 20: 353.

    Старение или кальциноз плаценты

    Что означает «стареющая плацента» или «кальцификация плаценты»?

    Кальцификация плаценты - это медицинский термин, обозначающий некоторые изменения, происходящие с плацентой по мере прогрессирования беременности.

    Многие исследователи считают кальцификацию плаценты нормальным процессом старения, а не изменением, связанным с болезнью или недомоганием.

    Плацента обычно описывается как имеющая четыре степени: от 0 (наиболее незрелая) до III (наиболее зрелая).

    Все плаценты начинаются с нулевой степени на ранних сроках беременности. Изменения заметны начиная с 12 недель. По мере развития беременности плацента созревает и кальцифицируется.

    Он подразделяется на следующие классы на разных стадиях беременности, примерно в следующие сроки:

    Как определяется кальцификация или возраст плаценты?

    Существует некоторая неуверенность в том, можно ли точно измерить изменения в плаценте, поскольку объективная оценка плаценты может быть затруднена.Многое зависит от интерпретации ультразвуковых изображений врачом УЗИ. Также могут возникнуть некоторые различия, поскольку это зависит от того, как врач интерпретирует результат.

    Как стареющая или кальцинированная плацента повлияет на мои роды?

    Трудно сказать, как стареющая плацента влияет на роды. Эксперты, похоже, расходятся во мнениях о значении кальцинированной плаценты при родах из-за отсутствия убедительных доказательств.

    Некоторые изменения плаценты на поздних сроках беременности считаются нормальным течением беременности и не вызывают беспокойства.Однако в случаях, когда изменения происходят раньше, чем ожидалось, есть некоторые разногласия относительно их значимости.

    Некоторые риски, которые, как известно, связаны с кальцификацией плаценты на каждом этапе беременности, перечислены ниже.

    Изменения между 28 и 36 неделями
    Одно исследование показывает, что женщины с высоким риском беременности, у которых кальцинированная плацента развивается между 28 и 34 неделями, нуждаются в более тщательном наблюдении. Некоторые примеры беременностей с высоким риском включают беременность, осложненную предлежанием плаценты, диабетом, высоким кровяным давлением или тяжелой анемией.

    Кальцификация плаценты до 32 недель беременности называется «преждевременной преждевременной кальцификацией плаценты». Известно, что это связано с более высоким риском осложнений беременности и родов, таких как
    Изменения с 36 недель
    Одно исследование показало, что наличие плаценты III степени на 36 неделе связано с повышенным риском связанных с беременностью высоких артериальное давление и рождение ребенка с низким весом.

    Следовательно, ультразвуковое сканирование, показывающее кальцификацию плаценты на 36 неделе, может помочь в выявлении беременностей с высоким риском.

    Изменения с 37 до 42 недель
    Кальцифицированная плацента III степени, начиная с 37 недель и старше, встречается примерно в 20-40% нормальных беременностей. Однако считается, что это не имеет большого клинического значения.

    Эффекты кальцинированной плаценты, вероятно, необходимо оценивать в каждом конкретном случае, в зависимости от:

    • того, как рано видны изменения
    • насколько они серьезны
    • будь то беременность с высоким риском или не
    • мнение вашего врача

    Вредно ли для моего ребенка, если моя плацента кальцинируется или стареет слишком рано?

    Преждевременный кальциноз плаценты может быть вредным для ребенка в утробе матери, но это также зависит от степени и стадии беременности.

    Некоторые исследования показывают, что кальцификация плаценты до 32 недель беременности может привести к рождению детей с низкой массой тела, младенцев с низкой оценкой по шкале Апгар и даже к мертворождению.

    Некоторые исследования показали, что наличие плаценты II степени между 30 и 34 неделями может предсказать, что ребенок родится с низкой массой тела. Но это только среди женщин, курящих во время беременности.

    Могу ли я что-нибудь сделать, чтобы предотвратить преждевременную кальцификацию или старение плаценты?

    Точные причины старения плаценты до сих пор не очень ясны, поэтому трудно сказать, что могло бы предотвратить это.Однако некоторые исследования показывают, что кальцификация плаценты более вероятна у:
    • молодых женщин
    • первых беременностей
    • курящих женщин во время беременности

    Ваш врач будет следить за вашим здоровьем на протяжении всей беременности. Поэтому убедитесь, что вы не пропустите ни один дородовый осмотр и прием на УЗИ.

    यह लेख हिंदी में पढ़ें!


    Подробнее:

    Последние отзывы:

    апрель 2019 г.

    Список литературы

    Абрамович Я.С., Шейнер Э.2007. Внутриутробная визуализация плаценты: важность при заболеваниях беременности. Плацента. 21 (Дополнение A): S14 – S22.

    Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Обычное ультразвуковое исследование на поздних сроках беременности (после 24 недель беременности). Кокрановская база данных систематических обзоров 2008 г., выпуск 4. Ст. №: CD001451. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001451.pub3.

    Чен К. Х., Чен Л. Р., Ли Ю. Х. 2012. Роль преждевременной кальцификации плаценты при беременности с высоким риском как предиктор плохого маточно-плацентарного кровотока и неблагоприятного исхода беременности.Ультразвук Med Biol. 38 (6): 1011-8. Онлайн первый 3 апр.

    Граннум PA, Berkowitz RL, Hobbins JC. 1979. Ультразвуковые изменения в созревающей плаценте и их связь с легочной зрелостью плода. Американский журнал акушерства и гинекологии. 133: 915–22.

    Hill LM. Брекл Р. Рагоззино MW. Вольфграм КР. О'Брайен ПК. Плацентация 3 степени: частота и исходы новорожденных. Акушерство и гинекология. 61 (6): 728-32, июнь 1983 г., Аннотация. Полный текст доступен для стипендиатов, членов и стажеров.

    Хиллз Д. Ирвин GA. Так С. 1984. Распределение плацентарной степени у беременных с высоким риском. AJR. Американский журнал рентгенологии. 143 (5): 1011-3.

    Каззи Г.М., Гросс Т.Л. и др. 1984. Взаимосвязь степени плаценты, зрелости легких плода и неонатального исхода при нормальной и осложненной беременности. Am J Obstet Gynecol.; 148 (1): 54-8

    McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, 2005. Ультразвуковые доказательства кальцификации плаценты на 36 неделе беременности: исходы для матери и плода.Acta Obstet Gynecol Scand. 84 (1): 7-10.

    Miller JM Jr, Brown HL, Kissling GA, Gabert HA. Взаимосвязь степени развития плаценты с размером и ростом плода в срок. Am J Perinatol 1988; 5: 19–21.

    Моран М., Райан Дж., Хиггинс М. и др. 2011. Плохая договоренность между операторами о классификации плаценты. J Obstet Gynaecol. 31 (1): 24-8.

    Гордый Дж., Грант А.М. 1987. Оценка плаценты в третьем триместре с помощью УЗИ как тест благополучия плода. BMJ 294: 1641–4.

    Смит Р., Маити К., Эйткен Р. Дж.2013. Необъяснимые дородовые мертворождения: следствие старения плаценты? Плацента. 34 (4): 310-3. На сайте впервые 26 февраля.

    Шимановски К., Хмай-Вежховска К., Флорек Э. и др. 2007. Обнаруживает ли кальциноз плаценты только курение матери? Przegl Lek. 2007; 64 (10): 879-81.

    Walker MG, Hindmarsh PC, Geary M и др. 2010. Сонографическое созревание плаценты через 30–34 недели не связано с маркерами плацентарной недостаточности во втором триместре при беременностях с низким риском.J Obstet Gynaecol. 32 (12): 1134.– 39.

    Инь Т.Т., Лохна П., Онг С.С. и др. 2009. Отсутствует корреляция между оценкой плаценты по УЗИ на 31-34 неделе беременности и суррогатной оценкой функции органа в срок, полученной стереологическим анализом. Плацента. 30 (8): 726-30. Онлайн первые 12 июн.

    Строение, функция и передача лекарств плаценты | BJA Education

    • Плацента - это интерфейс между матерью и плодом.

    • Функции плаценты включают газообмен, метаболический перенос, секрецию гормонов и защиту плода.

    • Перенос питательных веществ и лекарств через плаценту осуществляется путем пассивной диффузии, облегченной диффузии, активного транспорта и пиноцитоза.

    • Перенос лекарства через плаценту зависит от физических свойств плацентарной оболочки и фармакологических свойств лекарства.

    • Почти все анестетики легко проникают через плаценту, за исключением нервно-мышечных блокаторов.

    Плацента человека - сложный орган, который действует как интерфейс между матерью и плодом.Его функции: В конце 1950-х - начале 1960-х годов разрушительная серия врожденных дефектов, вызванных талидомидом, повысила осведомленность о несовершенном состоянии плаценты как о препятствии для передачи лекарств. Последующие исследования были направлены на выяснение точной природы и механизмов трансплацентарного проникновения лекарств. Также растет интерес к преднамеренному использованию вводимых матерью лекарств, предназначенных для проникновения через плаценту и оказания терапевтического воздействия на плод.

    • газообмен и перенос питательных веществ и продуктов жизнедеятельности между плазмой матери и плода;

    • передача иммунитета путем передачи иммуноглобулинов от матери к плоду;

    • секреция гормонов, важных для роста и развития плода.

    В этой статье рассматривается структура и основные функции плаценты. В нем также обобщается наше текущее понимание передачи лекарств через плаценту, особенно лекарств, используемых для анестезии и обезболивания во время беременности.

    Структура плаценты

    Плацента - это дискообразный орган, который обеспечивает единственную физическую связь между матерью и плодом. Во время беременности плацента разрастается, обеспечивая все большую площадь поверхности для обмена между плодами и матерями.В срок плацента весит почти 500 г, имеет диаметр 15–20 см, толщину 2–3 см и площадь поверхности почти 15 м. 2 . 1

    Основной структурной единицей плаценты является ворсинка хориона. Ворсинки представляют собой сосудистые выступы ткани плода, окруженные хорионом. Хорион состоит из двух клеточных слоев: внешнего синцитиотрофобласта, который находится в прямом контакте с материнской кровью в межворсинчатом пространстве, и внутреннего цитотрофобласта. Межворсинчатое пространство - это большое пещеристое пространство, в которое проникают ворсинки. 2 По мере созревания ворсинок наблюдается заметное уменьшение компонента цитотрофобласта, так что в срок только один слой синцитиотрофобласта разделяет материнскую кровь и эндотелий капилляров плода. 3

    Материнское кровоснабжение матки осуществляется через маточные и яичниковые артерии, которые образуют дугообразные артерии и от которых лучевые артерии проникают в миометрий. Затем лучевые артерии делятся на спиральные артерии, которые снабжают межворсинчатое пространство, омывая ворсинки хориона материнской кровью.Давление составляет около 80–100 мм рт. Ст. В маточных артериях, 70 мм рт. Ст. В спиральных артериях и только 10 мм рт. Ст. В межворсинчатом пространстве. Две пупочные артерии, отходящие от внутренних подвздошных артерий плода, несут дезоксигенированную кровь плода через пуповину к плаценте. Пупочные артерии делятся на хорионические артерии и заканчиваются капиллярами внутри ворсинок. Вещества материнской крови проходят из межворсинчатого пространства через синцитиотрофобласт, соединительную ткань плода и эндотелий капилляров плода в кровь плода.Капилляры плода стекают в хориональные вены, которые впадают в единственную пупочную вену 2 (рис. 1).

    Рис. 1

    Схематическое изображение поперечного сечения доношенной плаценты [воспроизведено из книги «Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология» (8-е изд.) К.Л. Мур и Т. Persaud 1 с любезного разрешения Elsevier Inc.].

    Рис. 1

    Схематическое изображение поперечного сечения доношенной плаценты [воспроизведено из книги «Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология» (8-е издание) К.Л. Мур и Т.В.Н. Persaud 1 с любезного разрешения Elsevier Inc.].

    Материнский маточный кровоток при доношении составляет ∼600 мл мин. –1 , 80% которого проходит в плаценту. В маточно-плацентарной циркуляции отсутствует ауторегуляция, и поэтому кровоток напрямую связан со средним давлением перфузии матки и обратно пропорционален сопротивлению сосудов матки. Следовательно, кровоток в маточно-плацентарной системе кровообращения может быть снижен из-за гипотонии у матери и повышения маточного давления во время сокращений матки.Поскольку маточно-плацентарные артерии содержат α-адренорецепторы, симпатическая стимуляция (например, вазопрессорными препаратами) может привести к сужению сосудов маточной артерии. 2

    Функции плаценты

    Газообменник

    Легкие плода не участвуют в газообмене в утробе матери, поэтому плацента полностью отвечает за перенос кислорода и углекислого газа к развивающемуся плоду и от него.

    Кислород

    Кислород - это небольшая молекула, которая легко проникает через плаценту путем пассивной диффузии.Перенос кислорода в основном зависит от градиента парциального давления кислорода между материнской кровью в межворсинчатом пространстве и кровью плода в пупочных артериях (~ 4 кПа).

    Перенос кислорода к плоду усиливается эффектом Бора. На границе раздела матери и плода материнская кровь поглощает углекислый газ и становится более ацидозной. Это вызывает сдвиг вправо кривой диссоциации материнского оксигемоглобина, что способствует высвобождению кислорода для плода. В то же время кровь плода выделяет углекислый газ и становится более щелочной.Это приводит к смещению кривой плода влево, что способствует усвоению кислородом плода. Это явление называется «двойным эффектом Бора». Передаче кислорода от матери к плоду также способствует присутствие гемоглобина плода, который сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина плода дальше влево. 3

    Двуокись углерода

    Углекислый газ также легко проникает через плаценту путем пассивной диффузии. Передача от плода к матери зависит главным образом от градиента парциального давления углекислого газа между кровью плода в пупочных артериях и кровью матери в межворсинчатом пространстве (∼1.8 кПа).

    Передаче диоксида углерода от плода к матери способствует эффект Холдейна (повышенная способность дезоксигенированной крови переносить диоксид углерода по сравнению с оксигенированной кровью). Поскольку материнская кровь выделяет кислород (вырабатывая дезоксигемоглобин), она может переносить больше углекислого газа в виде бикарбоната и карбаминогемоглобина. В то же время, поскольку кровь плода поглощает кислород для образования оксигемоглобина, она имеет пониженное сродство к углекислому газу и, следовательно, выделяет углекислый газ матери.Комбинация этих двух событий называется «двойным эффектом Холдейна». 3

    Метаболический перенос

    Глюкоза

    У плода очень низкая способность к глюконеогенезу, поэтому материнская глюкоза является его основным источником энергии. Пассивной диффузии глюкозы через плаценту недостаточно для удовлетворения потребностей плода, поэтому требуется облегченная диффузия с использованием различных переносчиков глюкозы. 4,5

    Аминокислоты

    Аминокислоты для синтеза белка плода передаются от матери к плоду путем активного транспорта.Существует несколько белков-переносчиков, специфичных для анионных, катионных и нейтральных аминокислот. Многие из этих белков совместно транспортируют аминокислоты с натрием: транспорт натрия вниз по градиенту концентрации увлекает аминокислоты в клетки. 4,5

    Жирные кислоты

    Жирные кислоты важны для синтеза соединений, участвующих в передаче сигналов клеток (например, простагландинов и лейкотриенов), а также для производства фосфолипидов плода, биологических мембран и миелина.Липопротеинлипаза, фермент, расщепляющий липопротеины на свободные жирные кислоты, находится на материнской поверхности плаценты. 4 Свободные жирные кислоты и глицерин передаются от матери к плоду в основном путем простой диффузии, но также с использованием белков, связывающих жирные кислоты. 4,5

    Электролиты, витамины и вода

    Ионы натрия и хлора в основном переносятся через плаценту путем пассивной диффузии, хотя активный транспорт может иметь значение.Ионы кальция, железа и витаминов переносятся активным транспортом, опосредованным переносчиками. Вода перемещается путем простой диффузии в соответствии с градиентами гидростатического и осмотического давления. Определенные белки водных каналов в трофобласте могут способствовать его прохождению. 6

    Эндокринная функция

    Плацента - это эндокринный орган, вырабатывающий ряд важных пептидных и стероидных гормонов.

    Хорионический гонадотропин человека

    Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) - это гликопротеиновый гормон, вырабатываемый синцитиотрофобластом на ранних сроках беременности.Пик продуктивности приходится примерно на 8 недель беременности. ХГЧ стимулирует желтое тело к секреции прогестерона, который необходим для поддержания жизнеспособности беременности. 6 Определение ХГЧ в моче составляет основу коммерческих наборов для тестирования на беременность.

    Плацентарный лактоген человека

    Плацентарный лактоген человека (HPL) также продуцируется синцитиотрофобластом. Он снижает чувствительность к инсулину матери, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови матери.Он стимулирует выработку легочного сурфактанта плода и синтез адренокортикотрофных гормонов, а также способствует развитию материнской груди для производства молока. 6 HPL превращает мать из основного потребителя углеводов в потребителя жирных кислот, тем самым экономя глюкозу для плода.

    Вариант гормона роста человека

    Вариант гормона роста человека продуцируется синцитиотрофобластом и влияет на рост самой плаценты.Он также стимулирует материнский глюконеогенез и липолиз, оптимизируя доступность питательных веществ для развивающегося плода. 6

    Эстрогены и прогестерон

    До конца восьмой недели беременности желтое тело выделяет прогестерон. Плацента постепенно берет на себя эту роль, и производство прогестерона увеличивается непосредственно перед родами. Прогестерон важен для предотвращения сокращений матки и начала родов.Эстрогены стимулируют рост матки и развитие молочных желез.

    Иммунологическая функция

    Несмотря на то, что большинство белков слишком велики, чтобы преодолевать плацентарный барьер, материнские IgG-антитела могут переходить от матери к плоду путем пиноцитоза, обеспечивая пассивный иммунитет в первые несколько месяцев жизни. Синцитиотрофобласт обладает рецепторами для Fc-фрагментов IgG; связанный IgG затем подвергается эндоцитозу в везикулу перед высвобождением путем экзоцитоза в кровь плода. 2 Этот перенос начинается на ранних сроках беременности и экспоненциально увеличивается в третьем триместре. 7 Антитела, вызывающие аутоиммунные нарушения у матери (например, миастению), также могут проникать через плаценту и поражать плод. 2

    Плацентарный перенос лекарств

    Почти все лекарства в конечном итоге проникают через плаценту и достигают плода. В некоторых случаях этот трансплацентарный перенос может быть полезным, и матери могут намеренно вводить лекарства для лечения определенных состояний плода.Например, матери могут быть назначены стероиды для ускорения созревания легких плода, а сердечные препараты могут быть назначены для контроля аритмий плода.

    Однако трансплацентарный перенос лекарств может также оказывать пагубное воздействие на плод, включая тератогенность или нарушение роста и развития плода. Наибольший риск неблагоприятного воздействия лекарств на плод, вероятно, связан с органогенезом, который происходит в первом триместре. Воздействие лекарств на плод может быть прямым или опосредованным через изменение маточно-плацентарного кровотока.

    Различают три типа переноса лекарств через плаценту: 8

    • Полный перенос (препараты типа 1): например, тиопентал

    • Превышение переноса (препараты типа 2): например, кетамин

    • Неполный перенос (препараты 3 типа): например, сукцинилхолин

    Механизмы передачи лекарств

    Лекарства, которые переходят из материнской крови в кровь плода, должны переноситься в межворсинчатое пространство и проходить через синцитиотрофобласт, соединительную ткань плода и эндотелий капилляров плода.Ограничивающим скорость барьером для переноса лекарства через плаценту является слой клеток синцитиотрофобласта, покрывающий ворсинки. Факторы, влияющие на перенос лекарств через плаценту, перечислены в таблице 1.

    Таблица 1

    Сводка факторов, влияющих на перенос лекарств через плаценту


    89 Градиент концентрации 901 Связывание белка плацента
    Физическая
    Площадь поверхности плаценты
    Толщина плаценты
    pH крови матери и плода
    Плацентарный метаболизм
    Маточно-плацентарный кровоток
    Наличие плацентарных переносчиков лекарств
    Фармакологический
    Молекулярная масса лекарственного средства
    Растворимость липидов
    pKa

    1 pKa88
    Физический
    Площадь поверхности плаценты
    Толщина плаценты
    pH крови матери и плода
    Плацентарный метаболизм
    Маточно-плацентарный кровоток
    Наличие плацентарных переносчиков лекарств
    Фармакологический
    Молекулярная масса лекарственного средства
    Растворимость липидов
    Градиент концентрации через плаценту
    Таблица 1

    Сводка факторов, влияющих на перенос лекарственного средства через плаценту

    Физический
    Площадь поверхности плаценты
    Толщина плаценты
    pH матери и плода кровь
    Плацентарный метаболизм
    Маточно-плацентарный кровоток
    Наличие плацентарных переносчиков лекарств
    Фармакологический
    Молекула Вес препарата
    Растворимость липидов
    pKa
    Связывание с белками
    Градиент концентрации через плаценту
    толщина
    Физический
    Плацентарная поверхность
    pH крови матери и плода
    Плацентарный метаболизм
    Маточно-плацентарный кровоток
    Наличие плацентарных переносчиков лекарств
    Фармакологический
    9010 Молекулярная масса лекарственного средства Растворимость липидов
    pKa
    Связывание с белками
    Градиент концентрации через плаценту

    Существует четыре основных механизма переноса лекарства через плаценту ta 9 (рис.2).

    Рис. 2

    Диаграмма, показывающая механизмы плацентарного переноса лекарств (а - простая диффузия; б - облегченная диффузия с использованием носителя; в - активный транспорт с использованием АТФ; г - пиноцитоз; BM - базальная мембрана синцитиотрофобласта; MVM - микровиллярная мембрана синцитиотрофобласт) (адаптировано из диаграммы в Desforges and Sibley 4 с любезного разрешения Международного журнала биологии развития).

    Рис. 2

    Диаграмма, показывающая механизмы плацентарного переноса лекарств (а - простая диффузия; б - облегченная диффузия с использованием носителя; в - активный транспорт с использованием АТФ; г - пиноцитоз; BM - базальная мембрана синцитиотрофобласта; MVM - микроворсинки синцитиотрофобласта) (адаптировано из диаграммы в Desforges and Sibley 4 с любезного разрешения Международного журнала биологии развития).

    Простое распространение: например, мидазолам и парацетамол

    Большинство лекарств (особенно препаратов типа 1) проникают через плаценту по этому механизму. Перенос осуществляется либо трансцеллюлярно через слой синцитиотрофобласта, либо параклеточно через водные каналы, встроенные в мембрану. 10 Для диффузии не требуется подвод энергии, но она зависит от градиента концентрации через плаценту, при этом лекарство пассивно перемещается из областей с высокой концентрацией в область с низкой концентрацией.

    Передача лекарств, которые пассивно диффундируют от матери к плоду, регулируется законом диффузии Фика. 3 В нем говорится, что скорость диффузии в единицу времени прямо пропорциональна площади поверхности мембраны (плаценты) и градиенту концентрации на ней, и обратно пропорциональна толщине мембраны: где Q - скорость лекарственного средства. диффузия через плаценту в единицу времени, k - константа диффузии, SA - площадь поверхности плацентарной мембраны, C 1 - материнская концентрация свободного лекарственного средства, C 2 - концентрация свободного лекарственного средства у плода и d - толщина плацентарной мембраны .

    В нормальной плаценте площадь ворсинок и приток крови к плаценте увеличиваются во время беременности. Оболочки плаценты также истончаются, и слой цитотрофобласта практически полностью исчезает. Эти изменения увеличивают пассивную диффузию лекарств и питательных веществ к растущему плоду. Инфекционные процессы, поражающие плаценту, могут привести к увеличению толщины мембран плаценты, что уменьшит пассивную диффузию через них.

    Константа диффузии k учитывает различные физико-химические свойства лекарственного средства.К ним относятся:

    • Молекулярная масса

      Лекарства с молекулярной массой <500 Да легко диффундируют через плаценту. Большинство препаратов, используемых в анестезиологической практике, имеют молекулярную массу <500 Да.

    • Растворимость липидов

      Липофильные молекулы легко диффундируют через липидные мембраны, одной из которых является плацента.

    • Степень ионизации

      Только неионизированная фракция частично ионизированного лекарства проникает через плацентарную мембрану.Степень ионизации лекарственного средства зависит от его pKa и pH материнской крови. Большинство препаратов, используемых в анестезиологической практике, плохо ионизируются в крови и поэтому легко проникают через плаценту. Исключением являются нервно-мышечные блокаторы, которые сильно ионизированы и поэтому их перенос незначителен. Если pH материнской крови изменяется (например, во время родов), то может произойти изменение степени ионизации и переноса лекарства.

    • Связывание с белками

      Лекарства, связанные с белками, не проникают через плаценту; только свободная, несвязанная часть лекарства может свободно пересекать клеточные мембраны.Связывание с белками изменяется при ряде патологических состояний. Например, низкий уровень сывороточного альбумина при преэклампсии приведет к увеличению доли несвязанного лекарства и, следовательно, будет способствовать переносу лекарства через плаценту.

    Облегченная диффузия: например, цефалоспорины и глюкокортикоиды

    Лекарства, структурно связанные с эндогенными соединениями, часто переносятся путем облегченной диффузии. Этот вид транспорта требует вещества-носителя внутри плаценты, чтобы облегчить перенос через нее.Опять же, подвод энергии не требуется, поскольку перенос лекарства происходит вниз по градиенту концентрации. Облегченная диффузия будет подавлена, если молекулы носителя станут насыщенными как лекарством, так и эндогенными субстратами, конкурирующими за их использование. 8

    Активный транспорт: например, норадреналин и дофамин

    Активный транспорт использует энергию, обычно в форме АТФ, для транспортировки веществ против концентрации или электрохимического градиента. Транспорт опосредуется переносчиками и насыщается, и между родственными молекулами существует конкуренция.Активные переносчики лекарств расположены как на материнской, так и на фетальной сторонах плацентарных оболочек и могут транспортировать лекарства от матери к плоду и наоборот.

    В пределах плаценты был идентифицирован широкий спектр активных переносчиков, включая р-гликопротеин (участвующий в переносе лекарств, включая дигоксин, дексаметазон, циклоспорин А и химиотерапевтические агенты, такие как винкристин и винбластин), а также белки множественной лекарственной устойчивости 1– 3 (участвует в передаче таких препаратов, как метотрексат и ингибиторы протеазы ВИЧ). 8,11 Экспрессия и распределение переносчиков наркотиков в плаценте могут варьироваться в зависимости от беременности.

    Пиноцитоз

    При пиноцитозе лекарства полностью проникают в инвагинации мембраны, а затем высвобождаются на другой стороне клетки. Очень мало известно об этом способе передачи и о лекарствах, которые проникают через плаценту с помощью этого механизма.

    Перенос анестетиков через плаценту

    Индукционные агенты

    Тиопентал - это наиболее часто используемое индукционное средство у рожениц.Это очень липидорастворимая слабая кислота, которая на 61% неионизирована при pH плазмы и на 75% связана с альбумином плазмы. Он быстро проникает через плаценту и быстро выводится новорожденным после родов. 12 Пропофол также хорошо растворяется в жирах и легко проникает через плаценту. Это было связано с преходящей депрессией по шкале Апгар и нейроповеденческими эффектами у новорожденных.

    Ингаляционные агенты

    Летучие анестетики легко проникают через плаценту, поскольку они хорошо растворимы в липидах и имеют низкую молекулярную массу.Увеличенный интервал между введением дозы приводит к большему переносу и, следовательно, большему седативному эффекту на новорожденного. Закись азота также быстро проникает через плаценту. У новорожденных, подвергшихся воздействию закиси азота непосредственно перед родами, может возникнуть диффузная гипоксия, поэтому может потребоваться дополнительный кислород.

    Нервно-мышечные блокаторы

    Нервно-мышечные блокаторы представляют собой большие, плохо растворимые в липидах и высокоионизированные молекулы. Они проникают через плаценту очень медленно и не представляют серьезных клинических проблем для новорожденного. 13

    Опиоиды

    Все опиоиды в значительных количествах проникают через плаценту. Меперидин обычно используется во время родов. Он на 50% связан с белками плазмы и легко проникает через плаценту. Максимальное поглощение тканями плода происходит через 2–3 часа после внутримышечной инъекции матери. доза, и это время, когда неонатальное угнетение дыхания наиболее вероятно. Вредные эффекты могут длиться 72 часа или более после родов и объясняются увеличенным периодом полувыведения как меперидина, так и его метаболита, нормеперидина, у новорожденных. 14 Морфин менее растворим в липидах, но из-за его плохого связывания с белками он легко проникает через плаценту. Фентанил очень жирорастворим и быстро проникает через плаценту. Ремифентанил проникает через плаценту, но быстро метаболизируется плодом, и его использование для обезболивания родов не было связано с неблагоприятными эффектами у новорожденных.

    Местные анестетики

    Чтобы местные анестетики, вводимые эпидурально, воздействовали на плод, они должны абсорбироваться в системный кровоток до переноса через плаценту.Местные анестетики являются слабыми основаниями и имеют относительно низкую степень ионизации при физиологическом pH. Бупивакаин и ропивакаин хорошо растворимы в липидах, но обладают высокой степенью связывания с белками. Некоторая системная абсорбция происходит через большие эпидуральные венозные сплетения с последующим переносом через плаценту путем простой диффузии. Лидокаин менее растворим в липидах, чем бупивакаин, но имеет более низкую степень связывания с белками, поэтому он также проникает через плаценту.

    Местные анестетики могут накапливаться в плоде из-за «захвата ионов», если плод становится ацидозом.Улавливание ионов происходит, когда пониженный уровень pH у плода приводит к увеличению доли ионизированного лекарства, которое затем не может проникать через плаценту. 3

    Антихолинергические препараты

    Перенос антихолинергических препаратов через плаценту имитирует перенос этих препаратов через гематоэнцефалический барьер. Гликопирролат представляет собой соединение четвертичного аммония, которое полностью ионизировано и поэтому плохо переносится через плаценту. Атропин представляет собой жирорастворимый третичный амин, который демонстрирует полный плацентарный перенос. 15

    Неостигмин

    Неостигмин представляет собой соединение четвертичного аммония, но представляет собой небольшую молекулу, которая способна проникать через плаценту быстрее, чем гликопирролат. 13 В нескольких случаях, когда неостигмин использовался с гликопирролатом для устранения недеполяризующей нервно-мышечной блокады во время беременности, сообщалось о глубокой брадикардии плода. 13,15 Следовательно, для общей анестезии во время беременности, когда ребенок должен оставаться в утробе матери, может быть целесообразно использовать неостигмин с атропином, а не с гликопирролатом.

    Бензодиазепины

    Бензодиазепины хорошо растворимы в липидах и неионизированы, поэтому они быстро и полностью диффундируют через плаценту.

    Вазоактивные препараты

    Симпатомиметики, такие как эфедрин и фенилэфрин, обычно используются для лечения гипотонии у матери во время регионарной анестезии. Эфедрин увеличивает материнское артериальное давление в основном за счет увеличения сердечного выброса через сердечные рецепторы β-1, с меньшим вкладом за счет сужения сосудов через стимуляцию рецептора α-1.Он минимально влияет на маточно-плацентарный кровоток. Он легко проникает через плаценту и, как было показано, связан со снижением pH пупочной артерии, вероятно, за счет стимуляции увеличения скорости метаболизма плода. Фенилэфрин увеличивает артериальное давление у матери за счет сужения сосудов за счет прямого воздействия на рецепторы α-1. Было показано, что он предотвращает материнскую гипотензию, не вызывая ацидоза плода, в сочетании с быстрой инфузией кристаллоидов сразу после инъекции спинномозгового анестетика. 16

    Сводка

    Плацента - замечательный орган, который играет жизненно важную роль в обеспечении удовлетворительного роста и развития плода. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять молекулярные механизмы трансплацентарного переноса лекарств и то, как лекарства могут влиять на здоровье и благополучие плода.

    Декларация интересов

    Не объявлено.

    Список литературы

    1,.

    Плацента и оболочки плода

    ,

    Развивающийся человек: клинически ориентированная эмбриология

    ,

    2008

    Филадельфия

    Saunders Elsevier Inc.

    (стр.

    110

    -

    44

    ) 2,.

    Физиология матери и новорожденного

    ,

    Принципы физиологии для анестезиолога

    ,

    2011

    Лондон

    Арнольд

    (стр.

    345

    -

    64

    ) 3. ,,.

    Физиология беременности

    ,

    Основы анестезии

    ,

    2002

    Лондон: Greenwich Medical Media Ltd

    (стр.

    511

    -

    27

    ) 4,.

    Подача питательных веществ через плаценту и рост плода

    ,

    Int J Dev Biol

    ,

    2010

    , vol.

    54

    (стр.

    377

    -

    90

    ) 5,,.

    Транспорт питательных веществ через плаценту

    ,

    Adv Drug Deliv Rev

    ,

    1999

    , vol.

    38

    (стр.

    41

    -

    58

    ) 6,,,.

    Рост и функция нормальной плаценты человека

    ,

    Thromb Res

    ,

    2004

    , vol.

    114

    (стр.

    397

    -

    407

    ) 7.

    Роль антител IgG в связи с функцией плаценты и иммунологическими заболеваниями при беременности человека

    ,

    Expert Rev Clin Immunol

    ,

    2013

    , vol.

    9

    (стр.

    235

    -

    49

    ) 8,.

    Плацентарный перенос лекарств, вводимых матери

    ,

    Clin Pharmacokinet

    ,

    1995

    , vol.

    28

    (стр.

    235

    -

    69

    ) 9,,,,.

    Механизмы переноса лекарств через плаценту

    ,

    Pharm World Sci

    ,

    1998

    , vol.

    20

    (стр.

    139

    -

    48

    ) 10.

    Контроль доставки лекарств через плаценту

    ,

    Eur J Pharm Sci

    ,

    1999

    , vol.

    8

    (стр.

    161

    -

    5

    ) 11,,,,.

    Транспорт лекарств через плаценту

    ,

    Curr Pharm Biotechnol

    ,

    2011

    , vol.

    12

    (стр.

    707

    -

    14

    ) 12,,.

    Сравнение пропофола и тиопентона для индукции наркоза при плановом кесаревом сечении

    ,

    Анестезия

    ,

    1989

    , т.

    44

    (стр.

    758

    -

    62

    ) 13.

    Перенос лекарств через плаценту

    ,

    Trophoblast Res

    ,

    1998

    , vol.

    12

    (стр.

    239

    -

    55

    ) 14.

    Обезболивание родов и ребенок: хорошие новости - это не новости

    ,

    Int J Obstet Anesth

    ,

    2011

    , vol.

    20

    (стр.

    38

    -

    50

    ) 15,,.

    Неостигмин, атропин и гликопирролат: проникает ли неостигмин через плаценту?

    ,

    Анестезиология

    ,

    1996

    , т.

    84

    (стр.

    450

    -

    2

    ) 16,,.

    Профилактика гипотензии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении: эффективный метод с использованием комбинации инфузии фенилэфрина и когидратации кристаллоидов

    ,

    Анестезиология

    ,

    2005

    , vol.

    103

    (стр.

    744

    -

    50

    )

    © Автор [2014]. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    Фактор роста плаценты и преэклампсия

  • 1

    Arad A, Nammouz S, Nov Y, Ohel G, Bejar J, Vadasz Z. Экспрессия нейропилина-1 в плаценте человека от нормальной и преэкламптической беременности.Int J Gynecol Pathol 2016.

  • 2

    Gobble RM, Groesch KA, Chang M, Torry RJ, Torry DS. Дифференциальная регуляция экспрессии гена PlGF человека в клетках трофобласта и нетрофобласта с помощью напряжения кислорода. Плацента 2009; 30 (10): 869–875.

    CAS Статья Google ученый

  • 3

    Khaliq A, Dunk C, Jiang J, Shams M, Li XF, Acevedo C et al. Гипоксия подавляет фактор роста плаценты, тогда как ограничение роста плода усиливает экспрессию фактора роста плаценты: молекулярные доказательства «гипероксии плаценты» при ограничении внутриутробного роста.Lab Invest 1999; 79 (2): 151–170.

    CAS PubMed Google ученый

  • 4

    Xu L, Cochran DM, Tong RT, Winkler F, Kashiwagi S, Jain RK et al. Сверхэкспрессия фактора роста плаценты подавляет рост опухоли, ангиогенез и метастазирование за счет истощения гомодимеров фактора роста эндотелия сосудов в моделях ортотопических мышей. Cancer Res 2006; 66 (8): 3971–3977.

    CAS Статья Google ученый

  • 5

    Van de Veire S, Stalmans I, Heindryckx F, Oura H, Tijeras-Raballand A, Schmidt T. et al.Дальнейшие фармакологические и генетические доказательства эффективности ингибирования PlGF при раке и заболеваниях глаз. Cell 2010; 141 (1): 178–190.

    CAS Статья Google ученый

  • 6

    Лассен Ю., Чинот О.Л., МакБейн К., Мау-Соренсен М., Ларсен В.А., Барри М. и др. Фаза 1 исследования повышения дозы моноклонального антитела против плацентарного фактора роста RO5323441 в сочетании с бевацизумабом у пациентов с рецидивирующей глиобластомой.Neuro Oncol 2015; 17 (7): 1007–1015.

    CAS Статья Google ученый

  • 7

    Биндер Н.К., Эванс Дж., Саламонсен Л.А., Гарднер Д.К., Кайту'у-Лино Т.Дж., Ханнан Нью-Джерси. Фактор роста плаценты секретируется эндометрием человека и имеет потенциально важные функции во время развития и имплантации эмбриона. PLoS ONE 2016; 11 (10): e0163096.

    Артикул Google ученый

  • 8

    Луна Р.Л., Кей В.Р., Ратсеп М.Т., Халадж К., Бидаримат М., Петерсон Н. и др.Дефицит плацентарного фактора роста связан с нарушением развития сосудов головного мозга у мышей. Mol Hum Reprod 2016; 22 (2): 130–142.

    CAS Статья Google ученый

  • 9

    Dang F, Croy BA, Stroman PW, Figueiro-Filho EA. Воздействие преэклампсии на мозг потомства. Rev Bras Ginecol Obstet 2016; 38 (8): 416–422.

    Артикул Google ученый

  • 10

    Ratsep MT, Carmeliet P, Adams MA, Croy BA.Влияние дефицита плацентарного фактора роста на ранний ангиогенез места имплантата мыши. Плацента 2014; 35 (9): 772–775.

    CAS Статья Google ученый

  • 11

    Канг М.С., Пак С.Дж., Ким Х.Дж., Ли Дж., Ю Д.Х., Бэ КБ и др. Гестационная потеря и ограничение роста из-за ангиогенных дефектов у трансгенных мышей с плацентарным фактором роста. Артериосклер Thromb Vasc Biol 2014; 34 (10): 2276–2282.

    CAS Статья Google ученый

  • 12

    Burke SD, Barrette VF, Bianco J, Thorne JG, Yamada AT, Pang SC et al.Ремоделирование спиральной артерии не является существенным для нормального регулирования артериального давления у беременных мышей. Гипертония 2010; 55 (3): 729–737.

    CAS Статья Google ученый

  • 13

    Athanassiades A, Lala PK. Роль фактора роста плаценты (PIGF) в пролиферации, миграции и инвазивности вневорсинчатых трофобластов человека. Placenta 1998; 19 (7): 465–473.

    CAS Статья Google ученый

  • 14

    Кнут А., Лю Л., Нильсен Х., Меррил Д., Торри Д.С., Арройо Д.А.Фактор роста плаценты индуцирует инвазию и активирует p70 во время обработки рапамицином в клетках трофобласта. Am J Reprod Immunol 2014; 73 : 330–340.

    Артикул Google ученый

  • 15

    Тайаде К., Хилчи Д., Хе Х, Фанг Y, Мунс Л., Кармелиет П. и др. Генетическая делеция фактора роста плаценты у мышей изменяет NK-клетки матки. J Immunol 2007; 178 (7): 4267–4275.

    CAS Статья Google ученый

  • 16

    Арройо Дж., Прайс М, Страшевски-Чавес С., Торри Р.Дж., Мор Дж., Торри Д.С.Белок XIAP индуцируется фактором роста плаценты (PLGF) и снижается во время преэклампсии в клетках трофобласта. Syst Biol Reprod Med 2014; 60 (5): 263–273.

    CAS Статья Google ученый

  • 17

    Десаи Дж., Холт-Шор В., Торри Р.Дж., Кодл М.Р., Торри Д.С. Сигнальная трансдукция и биологическая функция фактора роста плаценты в первичном трофобласте человека. Биол Репрод 1999; 60 (4): 887–892.

    CAS Статья Google ученый

  • 18

    Саффер К., Олсон Г., Боггесс К.А., Бейерлейн Р., Юбанк С., Сибай Б.М.Определение уровня фактора роста плаценты (PlGF) у здоровых беременных без признаков или симптомов преэклампсии. Беременность от гипертонической болезни 2013; 3 (2): 124–132.

    Артикул Google ученый

  • 19

    Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF et al. Циркулирующие ангиогенные факторы и риск преэклампсии. N Engl J Med 2004; 350 (7): 672–683.

    CAS Статья Google ученый

  • 20

    Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S. et al.Избыток плацентарной растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt1) может способствовать эндотелиальной дисфункции, гипертонии и протеинурии при преэклампсии. J Clin Invest 2003; 111 (5): 649–658.

    CAS Статья Google ученый

  • 21

    Poon LC, Сарагоса E, Akolekar R, Anagnostopoulos E, Nicolaides KH. Фактор роста плаценты в сыворотке крови матери (PlGF) при малой беременности для гестационного возраста на сроке от 11 (+0) до 13 (+6) недель гестации.Prenat Diagn 2008; 28 (12): 1110–1115.

    Артикул Google ученый

  • 22

    Hoeller A, Ehrlich L, Golic M, Herse F, Perschel FH, Siwetz M et al. Плацентарная экспрессия sFlt-1 и PlGF при ранней преэклампсии по сравнению с ранней ЗВУР и сопоставимой по возрасту здоровой беременностью. Гипертоническая беременность 2017; 36 (2): 151–160.

    CAS Статья Google ученый

  • 23

    Mizuuchi M, Cindrova-Davies T., Olovsson M, Charnock-Jones DS, Burton GJ, Yung HW.Стресс эндоплазматического ретикулума плаценты отрицательно регулирует транскрипцию фактора роста плаценты через ATF4 и ATF6beta: последствия для патофизиологии осложнений беременности у человека. J Pathol 2016; 238 (4): 550–561.

    CAS Статья Google ученый

  • 24

    Tudisco L, Della Ragione F, Tarallo V, Apicella I, D'Esposito M, Matarazzo MR et al. Эпигенетический контроль гипоксии-индуцируемого фактора-1-альфа-зависимой экспрессии плацентарного фактора роста в условиях гипоксии.Эпигенетика 2014; 9 (4): 600–610.

    CAS Статья Google ученый

  • 25

    Kleinrouweler CE, Wiegerinck MM, Ris-Stalpers C, Bossuyt PM, van der Post JA, von Dadelszen P et al. Точность циркулирующего фактора роста плаценты, фактора роста эндотелия сосудов, растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 и растворимого эндоглина в прогнозировании преэклампсии: систематический обзор и метаанализ. Bjog 2012; 119 (7): 778–787.

    CAS Статья Google ученый

  • 26

    Poon LC, Syngelaki A, Akolekar R, Lai J, Nicolaides KH. Комбинированный скрининг на преэклампсию и малый срок беременности на 11–13 неделях. Fetal Diagn Ther 2013; 33 (1): 16–27.

    Артикул Google ученый

  • 27

    Park FJ, Leung CH, Poon LC, Williams PF, Rothwell SJ, Hyett JA. Клиническая оценка алгоритма первого триместра, прогнозирующего риск гипертонической болезни во время беременности.Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013; 53 (6): 532–539.

    Артикул Google ученый

  • 28

    Kim MY, Buyon JP, Guerra MM, Rana S, Zhang D, Laskin CA et al. Дисбаланс ангиогенных факторов на ранних сроках беременности предсказывает неблагоприятные исходы у пациенток с волчанкой и антифосфолипидными антителами: результаты исследования PROMISSE. Am J Obstet Gynecol 2016; 214 (1): 108 e1–108 e14.

    Артикул Google ученый

  • 29

    Chappell LC, Duckworth S, Seed PT, Griffin M, Myers J, Mackillop L et al.Диагностическая точность фактора роста плаценты у женщин с подозрением на преэклампсию: проспективное многоцентровое исследование. Тираж 2013 г .; 128 (19): 2121–2131.

    CAS Статья Google ученый

  • 30

    Thadhani R, Hagmann H, Schaarschmidt W., Roth B, Cingoez T., Karumanchi SA et al. Удаление растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 с помощью декстрансульфатного афереза ​​при преэклампсии. J Am Soc Nephrol 2016; 27 (3): 903–913.

    CAS Статья Google ученый

  • 31

    Suzuki H, Ohkuchi A, Matsubara S, Takei Y, Murakami M, Shibuya M et al. Влияние рекомбинантного фактора роста плаценты 2 на гипертензию, индуцированную полноразмерным мышиным растворимым аденовирусным вектором fms-подобной тирозинкиназы 1 у беременных мышей. Гипертония 2009; 54 (5): 1129–1135.

    CAS Статья Google ученый

  • 32

    Spradley FT, Tan AY, Joo WS, Daniels G, Kussie P, Karumanchi SA et al.Введение плацентарного фактора роста устраняет гипертензию, вызванную ишемией плаценты. Гипертония 2016; 67 (4): 740–747.

    CAS Статья Google ученый

  • 33

    Zhu M, Ren Z, Possomato-Vieira JS, Khalil RA. Восстановление баланса тирозинкиназы-1, растворимого в плацентарном факторе роста, обращает вспять гиперреактивность сосудов и гипертензию во время беременности. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2016; 311 (3): R505 – R521.

    Артикул Google ученый

  • 34

    Макрис А., Йунг К.Р., Лим С.М., Сандерленд Н., Хеффернан С., Томпсон Дж. Ф. и др. Фактор роста плаценты снижает кровяное давление на модели преэклампсии с маточно-плацентарной ишемией у нечеловеческих приматов. Гипертония 2016; 73 (4): 330–340.

    Google ученый

  • 35

    Кумасава К., Икава М., Кидоя Х., Хасува Х., Сайто-Фудзита Т., Мориока Й и др.Правастатин индуцирует фактор роста плаценты (PGF) и уменьшает преэклампсию на модели мышей. Proc Natl Acad Sci USA 2011; 108 (4): 1451–1455.

    CAS Статья Google ученый

  • Спектр приращения плаценты | ACOG

    номер 7 (заменяет заключение комитета № 529, июль 2012 г.)

    Общество гинекологической онкологии одобряет этот документ. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров и гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г.Кэхилл, доктор медицины, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хейне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.


    РЕФЕРАТ: Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента. Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект границы раздела эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что делает возможным аномально глубокую фиксацию ворсинок плаценты и инфильтрацию трофобласта.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не препятствует диагностике спектра приращения плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приросшей плаценты по результатам ультразвукового исследования. Существует несколько факторов риска спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом спектр случаев приросшей плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесарева сечения.Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном учреждении уровня III или IV до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Оптимальное ведение включает стандартизованный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты.Кроме того, должна быть создана налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.


    Введение и история вопроса

    Приросшая плацента определяется как патологическая инвазия трофобластом части или всей плаценты в миометрий стенки матки 1. Спектр приросшей плаценты, ранее известный как патологически прикрепленная плацента, относится к диапазону патологического прилипания плацента, включая приращение плаценты, перкрета плаценты и приросшая плацента.Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелого, а иногда и опасного для жизни кровотечения, которое часто требует переливания крови. Уровень материнской смертности повышается у женщин со спектром приросшей плаценты 1 2. Кроме того, пациентам с спектром приросшей плаценты чаще требуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и им требуется более длительное пребывание в больнице 2. В 2015 г. Колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную систему идеализированной помощи матерям с учетом рисков для медицинских учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, с целью снижения общей материнской заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. 3.Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приросшей плаценты. Спектр приросшей плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам получать помощь уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня. Этот уровень включает в себя постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приросшей плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в критических состояниях (например, к специалистам по интенсивной терапии, гематологам, кардиологам и неонатологи).Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или подозреваемого прирастания плаценты, включают планирование родов с участием соответствующих узких специалистов и доступ к банку крови с протоколами для массового переливания.

    Заболеваемость

    Спектр приросшей плаценты увеличивается. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описали распространенность приросшей плаценты от 1 на 2510 до 1 на 4017 по сравнению с 1 на 533 в период с 1982 по 2002 год 4.Исследование 2016 года, проведенное с использованием Национальной стационарной выборки, показало, что общий уровень приросшей плаценты в Соединенных Штатах составлял 1 из 272 для женщин, у которых был диагноз выписки из родовспоможения, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4 5 6 7. Увеличение частоты приросшей плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с изменением факторов риска, в первую очередь увеличением частоты кесарева сечения.

    Факторы риска

    Существует несколько факторов риска для спектра приросшей плаценты.Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением числа предшествующих кесарева сечения 18 9. В систематическом обзоре частота приросшего кесарева сечения увеличилась с 0,3% у женщин с одним предыдущим кесаревым сечением. до 6,74% для женщин с пятью или более кесаревыми сечениями 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или выскабливание, а также синдром Ашермана 8 11 12.

    Предлежание плаценты - еще один значительный фактор риска.Спектр приросшей плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и не имевших ранее кесарева сечения. При предлежании плаценты и одном или нескольких предыдущих родах кесарева сечения риск приращения плаценты резко возрастает. Для женщин с предлежанием плаценты риск приросшей плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом и пятом или более кесарева сечения, соответственно 13.

    Более того. , аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приращения плаценты.Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери связано с повышенным риском спектра приращения плаценты 14 15 16. Однако уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери является плохим предиктором спектра приращения плаценты и не является достаточно точным, чтобы быть клинически полезным. Другие аналиты плаценты, связанные со спектром приращения плаценты, включают связанный с беременностью белок плазмы A, натрийуретический пептид про B-типа, тропонин, свободный β-hCG (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 19 20.Кроме того, другие предложенные маркеры аберрантной инвазии трофобластов, такие как общая внеклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и в случае с альфа-фетопротеином, они слишком неспецифичны для клинического использования.

    Этиология и патофизиология

    Наиболее распространенная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты заключается в том, что дефект интерфейса эндометрий-миометрий приводит к нарушению нормальной децидуализации в области маточного рубца, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты. и инфильтрация трофобласта 22.Несколько исследований показывают, что нарушения в полости матки вызывают повреждение границы раздела эндометрий-миометрий, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и повышая вероятность приросшей плаценты 22 23. Однако это объяснение не может объяснить редкое возникновение спектра приращения плаценты у нерожавшие женщины без каких-либо хирургических вмешательств на матке или других инструментов.


    Диагностика спектра приросшей плаценты

    Антенатальная диагностика спектра приросшей плаценты очень желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в учреждении по уходу за матерями III или IV уровня до начала родов или кровотечения и во избежание разрыва плаценты 24 25 26 27.Основным методом антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки врастания, видимые при ультразвуковом исследовании, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска для спектра приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и предыдущее кесарево сечение, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими поставщиками медицинских услуг, обладающими опытом и знаниями в диагностике спектра приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

    Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приросшей плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% случаев приращения в большинстве крупных серий 25 26 27. Спектр приращения плаценты, связанный с приращением плаценты, включает множественные сосудистые лакуны внутри плаценты, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии границы раздела сероза матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, сероза или мочевой пузырь 28 29.

    Использование цветного доплеровского изображения может облегчить диагностику. Турбулентный лакунарный кровоток - наиболее частая находка спектра приросшей плаценты на цветном доплеровском изображении. Другие результаты допплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, разрывы в кровотоке миометрия и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

    Хотя оценка клинического риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приросшей плаценты.Например, в систематическом обзоре, включающем 23 исследования и 3707 беременностей, была отмечена средняя чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находки, наиболее тесно связанные со спектром приросшей плаценты, - это множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких результатов на УЗИ может быть полезна в диагностике, ни одна из особенностей (или комбинаций признаков), связанных со спектром приросшей плаценты, надежно не предсказывает глубину Спектр инвазии или типа приросшей плаценты 22.

    В этих отчетах может быть переоценена точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая отбору пациентов для исследования спектра приросшей плаценты. У большинства женщин, участвовавших в этих исследованиях, были основные факторы риска приращения плаценты, такие как предлежание и предыдущее кесарево сечение. Клиницисты, интерпретирующие изображения, знали о высоком риске априори. Однако многие аномалии, связанные со спектром приросшей плаценты, обычны для нормальной плаценты при беременностях без спектра приросшей плаценты.Недавнее исследование с большим количеством женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты отметило значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковое исследование важно, отсутствие результатов ультразвукового исследования не исключает диагноза спектра приросшего плаценты; Таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным ультразвукового исследования. Таблица 1. Это особенно верно в регионах, где опыт ультразвукового исследования в выявлении особенностей спектра приращения плаценты может быть ограничен.

    Во-вторых, между наблюдателями наблюдаются значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приросшей плаценты. Шесть экспертов, не знающих о клиническом статусе, существенно различались в своих прогнозах спектра приросшей плаценты на основе результатов ультразвукового исследования с общим каппа 0,47 (± 0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность - от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приросшей плаценты.Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание ультразвуковых характеристик спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированной отчетности по результатам ультразвукового исследования спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

    Наконец, рекомендуется по возможности направлять женщин с клиническими факторами риска для спектра приросшей плаценты в центры, обладающие опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния.Примечательно, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты не могут быть распространены на учреждения, не имеющие опыта управления спектром срастания плаценты. Кроме того, учитывая сообщенную точность ультразвукового исследования для диагностики спектра приросшей плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приросшей плаценты предполагает, что направление к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые сравнивали бы диагностическую точность опытные врачи по сравнению с неопытными.

    Беременность после кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда гестационный мешок внедряется в окно матки на месте рубца после кесарева сечения. Риск спектра приращения плаценты приближается к 100%, если беременность продолжается 35 36. Другие признаки спектра приросшей плаценты в первом триместре, видимые на УЗИ, включают гестационный мешок, расположенный в нижнем сегменте матки, и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в пределах плацентарного ложа 28 29.

    Магнитно-резонансная томография (МРТ) - еще один важный инструмент, используемый для антенатальной диагностики спектра приросшей плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приросшей плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой, а также аномальные или дезорганизованные кровеносные сосуды плаценты 30. Точность определения МРТ для прогнозирования спектра приросшей плаценты достаточно хороша, с систематическим обзором, сообщающим о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30.В сумме общая чувствительность МРТ составила 94,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность - 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сопоставимо с УЗИ 30. Эти данные следует интерпретировать с учетом осторожность, потому что исследования МРТ даже более подвержены систематической ошибке отбора, чем исследования УЗИ, потому что обычно МРТ проходят только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском спектра приращения плаценты.

    Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приросшей плаценты по сравнению с результатами ультразвукового исследования 28 30.Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на перкрету 30 37 38. Однако доказательства очевидной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие рассмотрения. Магнитно-резонансная томография дороже, чем УЗИ, и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на спектр приросшей плаценты показало, что МРТ подтвердила неправильный диагноз или неверно изменила диагноз на основании ультразвукового исследования в 38% случаев 39.Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для первоначальной оценки возможного спектра приросшего плаценты 40.

    Оптимальные сроки и количество ультразвуковых исследований при подозрении на спектр приросшего плаценты неясны. Хотя многие клиницисты проводят ежемесячные ультразвуковые обследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы у матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое обследование пациентов из группы риска важно учитывать, чтобы обеспечить точное датирование и раннюю диагностику.Разумным подходом является выполнение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациентов. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации времени родов и возможное вторжение в мочевой пузырь. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятно при более длинной шейке матки) 41 42 43, но длина шейки матки не была широко оценена в спектре приращения плаценты. Одно небольшое исследование не отметило увеличения риска преждевременных родов с короткой шейкой матки и приращением 44.Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального ультразвукового исследования, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре и предлежании плаценты в дополнение к длине шейки матки 35.

    В идеале, женщины с подозрением на спектр приросшей плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании изображений или клинических данных. Сообразительность должна предоставляться в центрах уровня III или IV, имеющих значительный опыт, когда это возможно, для улучшения результатов. Вставка 1. Предлагаемые показания для направления перед родами в Центры передового опыта в области плаценты с приросшими заболеваниями перечислены в соответствующей публикации и содержат рекомендации 45.Ресурсы, доступные в центрах с опытом и знаниями по уходу за женщинами с спектром приросшей плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к специалистам вскоре после подозрения на наличие спектра приросшей плаценты может облегчить консультирование и планирование и может повысить эмоциональный комфорт пациента при обращении к специализированному учреждению и клиницистам. В большинстве случаев спектр приросшей плаценты может лечиться совместно местными врачами при консультации с учреждением по уходу III или IV уровня, что позволяет свести к минимуму поездки и время вдали от семьи.

    Актуальные соображения для оптимизации случая в запланированном спектре приращения плаценты

    Предоперационная

    • Максимизация предоперационных значений гемоглобина

    • Проверка конкретных сроков запланированных родов

    • соответствующих возможностей)

    • Подтверждение проведения необходимых предоперационных консультаций

    • Учет потребностей пациента и его семьи с учетом временного переезда в центр передового опыта в области приращения плаценты

    Интраоперационная

    • Подтверждение наличия соответствующего хирургического опыта задействованы или доступны, или и то, и другое

    • Интраоперационная доступность ресурсов для оптимизации каждого случая

      • например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в пунктах оказания помощи, адекватные хирургические подносы и т. д. необходимое урологическое оборудование

    • Проверка доступности сопутствующих услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

    • Координация банка крови с графиком или сроками лечения


    Ведение

    Антенатальная диагностика плаценты спектр accreta имеет решающее значение, потому что он дает возможность оптимизировать управление и результаты.Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с использованием комплексной многопрофильной бригады по уходу, привыкшей к ведению спектра приращения плаценты 27 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной группы для раннего сотрудничества. Эта группа, вероятно, будет включать, но не ограничивается, опытных акушеров и узких специалистов по медицине матери и плода, тазовых хирургов с продвинутым опытом (часто, но не исключительно, гинекологов-онкологов или врачей-терапевтов и реконструктивных хирургов), урологов, интервенционных радиологов, акушеров анестезиологи, реаниматологи, хирурги общего профиля, хирурги-травматологи и неонатологи.Кроме того, должна быть создана налаженная инфраструктура и сильное руководство медсестер, привыкшее управлять послеродовыми кровотечениями высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массового переливания крови, должен помочь в принятии решений о месте доставки.

    Роды в родильных домах с большим опытом, в которых есть такая группа скоординированной помощи и возможность получить дополнительные знания и ресурсы в случае тяжелого кровотечения, по-видимому, улучшают результаты 25 46 47.Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальный диагноз очевиден и применяется модель уровней материнской заботы 3. Подобно неонатальной помощи 3, региональная координация помощи тем женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности потенциал для улучшения результатов. Когда это возможно, признание необходимости в таком уходе, скоординированном дородовом переходе или совместном ведении ребенка до родов, в сочетании с родоразрешением в крупных региональных родильных домах, обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы 3.Возможно, ни одно состояние не соответствует этой концептуальной структуре больше, чем спектр приросшей плаценты, диагностированный в антенатальном периоде 46. Конечно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (стабильность гемодинамики матери и местное учреждение не имеет опыта для лечения возможные осложнения). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях наблюдается значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приросшей плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

    «Ожидаемый» или антенатально диагностированный спектр приросшей плаценты

    Диагноз, сделанный в ожидаемый период

    Когда диагноз приросшего плаценты ставится в предшествующий период, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по показаниям матери учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности при подозрении на спектр приросшей плаценты также сопряжено с риском, и все сложности консультирования должны выполняться медработниками, имеющими опыт выполнения этих процедур.Читателям рекомендуется обратиться к Практическому бюллетеню ACOG № 135, «Аборт во втором триместре», для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях, если предполагается прерывание беременности.

    Предоперационные соображения и ведение

    Несмотря на увеличение данных наблюдений в отношении спектра приросшей плаценты, имеется мало данных рандомизированных клинических исследований, которые могли бы помочь в ведении лечения. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов.Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Были предложены соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования, которые, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

    При принятии решений о сроках родов необходимо уравновесить риски и преимущества для матери и плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующим немедленным кесаревым сечением гистерэктомии до начала родов улучшает исходы для матери, но оптимальные сроки остаются неясными 46.Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров справляться с неонатальными осложнениями на этом сроке беременности и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 49 50 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, окно в 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. В этом гестационном возрасте нет необходимости в амниоцентезе, поскольку данные о легочной зрелости не меняют клиническую рекомендации по доставке.Более ранние роды могут потребоваться в случаях стойкого кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек, компрометации плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание после срока беременности более 36 0/7 недель не рекомендуется, поскольку примерно половина женщин со спектром приращения плаценты сроком более 36 недель нуждаются в неотложных родах из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких уместно у женщин с дородовым диагнозом врастания и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель гестации и соответствует текущим рекомендациям, основанным на гестационном возрасте 53.

    Как указывалось ранее, по возможности рекомендуются плановые роды в центре, в котором имеется это состояние. В идеале предоперационная координация с анестезиологами, специалистами по охране здоровья матери и плода, неонатологами и опытными тазовыми хирургами (очень часто онкологическими гинекологами или хирургами женского таза и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задать вопросы и получить консультации о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам.Использование последовательной многопрофильной бригады улучшает исходы для матерей и может стимулировать внутреннее постоянное улучшение качества по мере накопления опыта той же самой группой 27 54.

    Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с планированием родов и хирургическим вмешательством, учитывая частые случаи необходимость переливания большого объема крови. Это особенно актуально в случаях, когда сопоставление затруднено. Оценки периоперационной кровопотери при приросшей плаценте сильно различаются 1 55 56.Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответственно на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. Когда отмечается дефицит железа, могут быть приложены все усилия, включая оральную замену, внутривенные инфузии и, при показаниях, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

    Постельный режим (или снижение активности) или тазовый отдых, или и то, и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приращения плаценты, хотя в прошлом это часто рекомендовалось, особенно при кровотечении.Без имеющихся данных для практического руководства клиницисты должны индивидуализировать решение об изменении активности или рекомендовать тазовый отдых женщинам с спектром приращения плаценты. Дородовое кровотечение, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек (также называемый преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с незапланированными родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 9 26 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет лучше госпитализация.

    Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59.На решение о госпитализации также могут повлиять такие факторы, как удаленность от больницы или справочного центра и другие соображения логистики. Решения о госпитализации и деятельности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

    Ценность предоперационной установки мочеточникового стента в случаях с отмеченным поражением мочевого пузыря неясна и подлежит индивидуальной оценке 24. В случаях с подозрением на урологическое поражение рекомендуется сотрудничество с хирургом-урологом или гинекологом-онкологом.Роль предоперационной установки катетеров или баллонов в тазовые артерии для возможной интервенционной радиологической окклюзии также спорна 60 61 62. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю примерно в 63 64, но не во всех сериях случаев 60 65. Небольшая рандомизированная контролируемая испытание также не показало положительных результатов 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

    Интраоперационные соображения и ведение

    Предоперационное консультирование должно включать обзор запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений.Наиболее общепринятым подходом к спектру приросшей плаценты является кесарево сечение гистерэктомии с оставлением плаценты на месте после рождения плода (попытки удаления плаценты связаны со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие клиницисты быстро закрывают разрез матки, а затем проводят гистерэктомию после подтверждения того, что плацента не родится самопроизвольно.Попытки принудительного удаления плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются 24 26. Если антенатальный диагноз спектра приросшей плаценты неясен или предоперационный диагноз неясен, период интраоперационного наблюдения для спонтанного отделения плаценты матки целесообразен до тех пор, пока препараты для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в следующих разделах.

    Пациентам часто лучше всего помещать их в положение для дорсальной литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза.Из-за отсутствия сравнительных данных выбор кожного разреза остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Чернея. Осмотр матки после входа в брюшину настоятельно рекомендуется для определения уровня инвазии плаценты и конкретного местоположения плаценты, что позволяет оптимизировать доступ к разрезу матки для родоразрешения и вероятной гистерэктомии.По возможности, разрез в матке должен избегать попадания плаценты, что иногда требует нетрадиционного разреза. Аналогичным образом, цистоскопия иногда необходима для определения анатомии, если при прямой визуализации подозревается поражение мочевого пузыря.

    В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется полная гистерэктомия, потому что нижний сегмент матки или цервикальное кровотечение часто исключают супрацервикальную гистерэктомию 55. Тем не менее, обширное нагрубание сосудов со сложной анатомией является правилом, и в нем задействованы самые опытные тазовые хирурги. рекомендуется начинать.Тщательное рассечение забрюшинного пространства с вниманием к деваскуляризации тела матки в непосредственной близости от плаценты часто требуется, учитывая чрезмерную васкуляризацию и рыхлость пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центрах уровня III или IV, обладающих значительным опытом в области сращения плаценты.

    В таких случаях критически важен тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики.Рекомендуется частый и постоянный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы все были постоянно осведомлены о текущем состоянии, продолжающейся кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Также настоятельно рекомендуется использовать контрольные списки кровотечений, учитывая их способность гарантировать, что все варианты рассмотрены, и никакие детали не будут упущены из-за сосредоточения внимания на хирургических вмешательствах. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам свертывания крови является ключевым моментом и может информировать почти в реальном времени об объективных потребностях в замене.Контролируемых исследований наилучших соотношений для замены продуктов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин подтверждают использование стратегии упаковки эритроцитов: свежезамороженной плазмы: тромбоцитов от 1: 1: 1 до 1: 2: 4 Таблица 2 69 70. Использование аутологичной технологии сохранения клеток является вариант, особенно с учетом того, что теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с фетальной кровью и другим мусором, были уменьшены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

    Антифибринолитическая терапия - еще одна дополнительная терапия, которая может быть полезна в спектре срастания плаценты, особенно в условиях кровоизлияния.Транексамовая кислота подавляет деградацию фибрина и снижает кровотечения и смертность у неакушерских пациентов. Недавнее крупное, многоцентровое, международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, подвергшегося лечению транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения числа нежелательных явлений, связанных с применением применения транексамовой кислоты у беременных и женщин в послеродовом периоде, некоторые авторитетные специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случае послеродового кровотечения 75 76.Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторую дозу можно ввести через 0,5–23,5 часа, если кровотечение не исчезнет 75.

    Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения со спектром приращения плаценты. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечений при профилактическом введении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели ошибочный дизайн или небольшое количество пациентов, и были отмечены редкие, но серьезные побочные эффекты, такие как некроз коркового вещества почек. сообщили о послеродовом применении 78.Примечательно, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем рекомендованные в настоящее время 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется при рутинных родах кесарева сечения, и продолжаются крупные исследования. Профилактическое использование в спектре приросшей плаценты не изучено.

    Несколько других факторов свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровней 100 мг / дл или выше, но это могло быть слишком низким во время беременности.Уровни менее 200 мг / дл связаны с тяжелым послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для увеличения фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительнее для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерском кровотечении или прирастании плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался при лечении тяжелых и устойчивых послеродовых кровотечений. Минусами являются риск тромбоза и значительная стоимость.В двух больших сериях случаев, в которых участвовали некоторые пациенты с приросшей плацентой, были отмечены положительные ответы в 76–86% случаев. Тем не менее, было шесть тромбозов менее чем у 200 пациентов 33 80. Таким образом, использование в спектре срастания плаценты должно быть ограничено кровотечением после гистерэктомии с неудавшейся стандартной терапией.

    Гипофибриногенемия является наиболее прогностическим биомаркером тяжелого послеродового кровотечения 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия.Результаты этих тестов могут быть получены быстро, а выявление гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии позволяет прогнозировать тяжесть послеродового кровотечения 81. В систематическом обзоре также отмечалось, что использование этих тестов снижает кровотечение и переливание крови, но не снижает заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Польза ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приросшей плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в хирургии травм и других хирургических областях.

    В случае неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка гипогастральной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана, и она может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка гипогастральной артерии может быть сложной и трудоемкой, хотя ее легко могут выполнить опытные хирурги. Использование интервенционной радиологии для эмболии гипогастральных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным.Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единственного источника кровотечения, который можно определить во время операции. Однако у нестабильных пациентов может быть сложно выполнять безопасные операции, а оборудование и знания доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают тампонирование тазовым давлением и компрессию или пережатие аорты. Тампон таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации состояния пациента и замены продукта при остром неконтролируемом кровотечении.Упаковку можно оставить на 24 часа (с открытым животом и вентиляционной поддержкой) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего оставить для опытных хирургических консультантов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при таком подходе.

    Несколько других факторов следует учитывать при определении спектра кровоизлияния и приращения плаценты. Пациентов следует держать в тепле, потому что многие факторы свертывания крови плохо работают, если температура тела ниже 36 ° C.Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря чрезмерна, часто определяемая как предполагаемая кровопотеря в 1 500 мл или больше, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных. Быстрые и точные результаты могут облегчить управление переливанием, хотя протокол массового переливания не основан на лабораторных исследованиях.Таким образом, желательна разработка протокола, который позволяет получать быстрые результаты из централизованной лаборатории или тестирования на месте оказания медицинской помощи в отделении родовспоможения или в общей операционной.

    Как и в любом случае неконтролируемого кровотечения, следует помнить следующие ключевые концепции: лечить пациента на основе клинических проявлений изначально и не ждать результатов лабораторных исследований, держать пациента в тепле, быстро переливать кровь и при переливании крови в условиях острой кровоизлияния, обязательно переливайте эритроциты, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

    Послеоперационные соображения и ведение

    Учитывая обширное хирургическое вмешательство, пациентам с приросшей плацентой требуется интенсивный гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде. Часто это лучше всего сделать в отделении интенсивной терапии, чтобы обеспечить стабилизацию гемодинамики и геморрагии. Настоятельно рекомендуется тесное и частое общение между операционной бригадой и бригадой немедленного послеоперационного периода. Послеоперационные пациенты с приросшей плацентой подвергаются особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью из-за реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

    Особо важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие поставщики медицинских услуг должны иметь низкий порог для повторной операции в случае подозрения на продолжающееся кровотечение. Интервенционные радиологические стратегии тазовых сосудов могут быть полезны, но не все случаи поддаются этим менее инвазивным подходам, и их использование следует рассматривать в индивидуальном порядке. Клиническая бдительность в отношении таких осложнений, как почечная недостаточность; отказ печени; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; и необходима разнообразная внутрисосудистая коагуляция.Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

    Несмотря на антенатальную диагностику спектра приросшей плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациента могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть или не быть связаны со спектром приросшей плаценты и потребовать внеплановых родов.

    «Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приросшей плаценты

    Иногда спектр приросшей плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения либо до разреза матки (оптимально), либо после вскрытия матки, рождения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом.Также возможно поставить диагноз спектра приросшей плаценты после родов через естественные родовые пути. Уровень и возможности ответа будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, времени и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, осуществляющие роды, рассмотрели возможность случая спектра приращения плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациентов в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (в соответствии с установленными институциональными соглашениями) 3.С этими предостережениями применимы несколько общих принципов.

    Если на основании внешнего вида матки подозревается спектр приросшей плаценты и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленных родов, наблюдение следует временно приостановить до получения оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить команду анестезиологов и уделить внимание общей анестезии, обеспечить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии.Если возможно, технологии спасения клеток должны быть внесены в операционную. Терпение со стороны основной оперативной группы является ключевым моментом, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, целесообразно рассмотреть возможность стабилизации и переноса, предполагая стабильность матери и плода.

    Многие из тех же принципов применимы, когда спектр приросшей плаценты случайно обнаружен при уже открытой матке сразу после родов.После того, как диагноз спектра приросшей плаценты установлен и становится ясно, что удаление плаценты не будет происходить с помощью обычных маневров, следует рассмотреть возможность быстрого закрытия матки и проведения гистерэктомии как можно более осмотрительно. Мобилизация необходимых ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медперсоналом операционной и анестезиологической бригадой. Если после рождения плода состояние пациента стабильно и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть возможность перевода.Следует рассмотреть возможность проведения временных маневров, тампонирования живота, инфузии транексамовой кислоты и переливания местными продуктами.


    Сохранение матки и выжидательная тактика

    Сохранение матки, называемое здесь консервативным лечением, обычно определяется как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. Выжидательная тактика определяется как оставление плаценты частично или полностью на месте. Поскольку спектр приросшей плаценты потенциально опасен для жизни, гистерэктомия является типичным лечением.Консервативный или выжидательный подходы следует рассматривать редко и индивидуально. Основные осложнения лечения приращения плаценты - потеря будущей фертильности, кровотечение и травма других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение у пациентов со спектром приросшей плаценты 83 84.

    Как определено ранее, консервативное лечение - это удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки.У пациентов с фокальным прилеганием плаценты удаление плаценты путем ручного удаления или хирургического иссечения с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки 83. Хотя рандомизированные исследования, сравнивающие гистерэктомию с этим подходом, отсутствуют, это Очевидно, что при таком подходе кровопотеря значительно меньше у пациента с небольшим дефектом. У пациентов со слишком большим дефектом для последующего исправления есть данные, которые предполагают, что блочное удаление всего маточно-плацентарного дефекта с последующим закрытием матки приводит к снижению кровопотери и поддерживает потенциальную фертильность 85.В качестве альтернативы, в недавнем отчете, только удаление плаценты с последующим введением баллона Бакри было успешным в предотвращении гистерэктомии у 84% (16/19) пациентов со спектром приросшей плаценты 86. Примечательно, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшое количество случаев, и неясно, все ли включенные пациенты действительно имели спектр приросшей плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

    У пациентов с более обширным спектром приросшей плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом.При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой, и всю плаценту оставляют на месте, или только спонтанно отделяющуюся плаценту удаляют перед закрытием матки. При оценке выжидательной тактики данные ограничены сериями случаев. В самой большой серии 22% (36/167) пациентов потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не нуждались в гистерэктомии 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда требовалась гистерэктомия. у 42% (14/33) и 94% (17/18) пациентов 88 89.В более крупной серии у пациентов с успешным выжидательным такированием среднее время инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациенток, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, произошедшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, произошедшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . Помимо кровотечений, инфекция или лихорадка были обычными и встречались у 28% (47/167) пациентов, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациентов, у которых выжидательная тактика не была успешной.Тяжелая заболеваемость, определяемая как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, свищ, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии, или смерть наступила у 6% (10/167) пациентов 70% (7/10) этих тяжелых исходов приходятся на группу отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис имел место у 70% (7/10) пациентов с тяжелой заболеваемостью 87.

    Степень успеха выжидательной тактики, определяемая как оставление плаценты на месте, спектра приросшей плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью аномалии прикрепления плаценты .В серии случаев, описанных ранее, частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с перкретой по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами 87. Кроме того, тяжелые неблагоприятные исходы Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с перкретой плаценты по сравнению с 5% (7/149) в группе без перкрета. Этот результат согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациентов с перкретой в конечном итоге потребовалась гистерэктомия, хотя основная заболеваемость была выше и возникла в 42% (24/47) 90.Хотя эти результаты с выжидательной тактикой являются многообещающими, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приросшей плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; в целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание и предшествующее кесарево сечение, чем случаев, зарегистрированных с использованием плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятных исходов может быть переоценена.

    Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные вместе и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательное ведение следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должны считаться следственными.

    Дополнения к консервативному и выжидательному лечению

    Помимо оставления плаценты in situ, исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с размещением баллона маточной артерии, эмболизацию или лигирование и введение метотрексата после родов 87 88 89.

    Использование метотрексата для выжидательного лечения спектра приращения плаценты поддерживается некоторыми авторами, которые утверждают, что это ускорит инволюцию и резорбцию плаценты 91 .Биологическая правдоподобность этой предпосылки может быть поставлена ​​под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток в третьем триместре ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность для матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83 87. В большой серии случаев выжидательного лечения спектра приращения плаценты была одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87.Учитывая недоказанную пользу и возможный вред, метотрексат для ускорения резорбции плаценты не рекомендуется. 83.

    Для пациентов с выжидательной тактикой плацентарной ткани со стойким кровотечением или без него в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были обозначены конкретные исходы, 12 женщинам со стойкой плацентарной тканью была выполнена гистероскопическая резекция, и только одной потребовалась последующая гистерэктомия 92.Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети - более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновилась нормальная менструация. Фокусированное ультразвуковое исследование высокой интенсивности также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациенток, но 9 потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток во время резекции были перфорации матки, что было связано с истончением стенки матки при высокоинтенсивном сфокусированном ультразвуковом исследовании; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалось экстренное восстановление матки.Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациентов, которым потребовалась повторная процедура, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующей высокоинтенсивной фокусированной ультрасонографией или без нее не рекомендуется.

    Отсроченная интервальная гистерэктомия

    Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру срастания плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не рассматривается, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются первоочередными задачами.Пациенты с percreta плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, потому что у них повышенный риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой серии на сегодняшний день 13 женщин с подозрением на percreta плаценты перенесли отсроченную гистерэктомию. в среднем 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери при первичном удалении в крупнейшем обзоре 94 .Кроме того, переливание крови потребовалось 46% (6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема, превышающего 4 единицы. Это очень выгодно по сравнению с универсальной скоростью переливания 100% 96 97 и скоростью переливания большого объема 42% более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда перкрета удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органа, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов, а повреждение мочеточника - у одного. Ни одному пациенту не потребовалась резекция мочевого пузыря.Кроме того, 23% (3/13) пациентов смогли пройти роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Количество зарегистрированных случаев невелико, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

    Future Fertility

    Ожидаемое лечение спектра приращения плаценты, по-видимому, оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжено с высоким риском рецидива прироста плаценты.В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение приблизительно 1 года, и 24 женщины имели 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 была внематочной беременностью и 21 родила после 34 недель беременности. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) был спектр повторных приращений плаценты. В других исследованиях сообщалось об аналогичных показателях успешной беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов в спектре приращения плаценты от 13.От 3% до 22,8% 8 99.


    Резюме

    Спектр приросшей плаценты становится все более распространенным явлением и ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт дородовой визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать междисциплинарную команду и консультации в раннем дородовом периоде с учетом уровня материнской помощи. 3. Кесарево сечение гистерэктомии может быть сложной задачей и должно выполняться самыми опытными хирургами.Из-за риска внутриродовых и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приросшей плаценты центры ухода за этими пациентами должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приросшей плаценты встречается во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует предупредить персонал анестезиолога и приостановить рассмотрение дела до тех пор, пока не будет получен оптимальный хирургический опыт.Если в родильном центре нет опыта для выполнения гистерэктомии, а состояние пациента стабильно после родов, пациентку следует перевести в учреждение, которое может оказать необходимую помощь. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения спектра приращения плаценты, консервативное ведение или выжидательную тактику следует рассматривать только в тщательно отобранных случаях спектра приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и следует считаться следственным.


    Дополнительная информация

    Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на сайте www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta.

    Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

    Патология плаценты и уровень артериального давления у женщин с гипертоническими расстройствами при беременности

    Цель. Целью этого исследования было изучить степень поражения плаценты, связанную с уровнем артериального давления (АД) при беременности, осложненной гипертонией. Методы. Было набрано 55 одноплодных беременностей, осложненных легкой гипертензией, по сравнению с 55 беременностями, осложненными тяжелой гипертензией. Гистологическая оценка проводилась в отношении следующих аспектов: количество сосудов / поле зрения, инфаркт, фибриноидный некроз ворсинок, гиперзрелость ворсинок, бессосудистые ворсинки, кальцификаты, лимфогистиоцитарный виллит и утолщенные сосуды.Статистический анализ был выполнен SPSS. Полученные результаты. Все поражения плаценты чаще наблюдались в группе тяжелой гипертонии. Количество сосудов было значительно уменьшено, а инфаркт и фибриноидный некроз ворсинок были значительно увеличены в плаценте в группе тяжелой гипертензии по сравнению с группой легкой гипертензии (). Вывод. Это исследование подтверждает, что степень поражения плаценты при гипертонической беременности коррелирует с уровнем гипертонии, и поэтому подчеркивает уровень артериального давления как зеркало функции плаценты.

    1. Введение

    Термин «гестационная гипертензия» теперь используется для описания любой формы впервые возникшей гипертензии, связанной с беременностью. Существует пять типов гипертонических расстройств: (1) Гестационная гипертензия. (2) Преэклампсия. (3) Эклампсия. (4) Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию. (5) Хроническая гипертензия [1].

    Гипертонические расстройства, осложняющие беременность, являются обычным явлением и составляют одну из смертельных триад, наряду с кровоизлиянием и инфекциями, которые в значительной степени способствуют заболеваемости и смертности матери и плода.По оценкам многих исследований, гипертония является причиной 2,6–7,6% материнской смертности [2–5]. При беременности, осложненной преэклампсией, часто наблюдаются преждевременные роды [6], задержка роста плода, низкая масса тела при рождении, отслойка плаценты, кесарево сечение, печеночная недостаточность, субкапсулярная гематома печени, отек мозга, почечная недостаточность, тромбоцитопения и внутрисосудистая коагуляция.

    Осложнения гипертонической болезни во время беременности связывают с аномалиями плаценты [7, 8].Поэтому плацента гипертонической женщины вызвала большой интерес, и было описано несколько патологических изменений [9]. Плацентарный ворсинчатый ангиогенез вскоре может рассматриваться как центральный элемент нормального перинатального развития и выживания [10].

    Целью данного исследования было проверить эту гипотезу путем изучения различных макроскопических и микроскопических морфологических особенностей плаценты при беременности, осложненной тяжелой гипертензией, по сравнению с беременностью, осложненной легкой гипертензией.

    2. Материалы и методы
    2.1. Дизайн исследования и участники

    В этом проспективном исследовании популяция на момент набора состояла из 323 беременных женщин с гипертоническими расстройствами в качестве возможного диагноза при поступлении. Критериями включения были одноплодная беременность, гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия, преэклампсия с наложением хронической гипертензии и хроническая гипертензия. Эти женщины были госпитализированы в отделение беременных высокого риска больницы родильного дома «Александра» первого отделения акушерства и гинекологии в Афинах.Протокол был одобрен комитетом по этике больницы, и все беременные женщины получили информированное согласие.

    2.2. Клинические измерения артериального давления

    Клинические измерения артериального давления были получены с помощью ртутного сфигмоманометра у всех субъектов три раза подряд. Первое измерение было проведено в начале визита, через 5 минут после того, как вы сели; второй был сделан через 2 минуты, а третий - непосредственно перед применением оборудования для амбулаторного мониторинга АД.Среднее значение трех систолических значений и среднее значение трех диастолических значений одного и того же пациента составили клиническое систолическое артериальное давление (САД) и клиническое диастолическое артериальное давление (ДАД), соответственно. Участники исследования оставались сидеть с рукой, удобно расположенной на уровне сердца, тогда как измерения для каждой из них проводил один и тот же врач, который не знал гипотезы исследования.

    Определения легкой и тяжелой гипертензии следующие: (i) Легкая гипертензия определялась как повышение АД на ≥140 / 90 мм рт.ст. по двум измерениям с интервалом 4 часа в течение 24 часов с помощью сфигмоманометра [11–13].(ii) Тяжелая гипертензия определялась как повышение АД более 160/110 мм рт. ст. при двух последовательных измерениях с интервалом 4 часа или одно диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт. ст. в течение 24 часов.

    2.3. Измерения и оценка СМАД

    Все субъекты подвергались СМАД в течение 24 часов с помощью амбулаторного тонометра Spacelabs . Манжета была прикреплена к недоминирующей руке с помощью ленты. Автоматические измерения артериального давления снимались с 15-минутными интервалами, и для целей исследования требовалось не менее трех достоверных измерений АД в час в течение 24 часов.Участники исследования были госпитализированы во время СМАД, но были проинструктированы выполнять обычные действия (ходить, спать, есть и т. Д.). Точность приборов СМАД проверялась ежемесячно с помощью 10 автоматических и 10 колебательных измерений АД, снятых одновременно с одной руки через Y-образную трубку. Во всех случаях значения не отличались более чем на 5 мм рт. Оценка СМАД проводилась в гипертоническом центре отделения клинической терапии (больница Александра, Афинский университет, Греция).

    2.4. Регистрация других параметров

    У женщин, включенных в исследуемую группу, регистрировали возраст, гестационный возраст, количество детей, прибавку в весе, вес при рождении, гестационный возраст при родах, вес плаценты, пол новорожденного и протеинурию. Протеинурия определялась как экскреция ≥300 мг или 2 г белка за 24-часовой сбор мочи, за исключением отсутствия признаков инфекции мочевыводящих путей. Гестационный возраст оценивался по последней менструации или ультразвуковому сканированию в первом триместре, если расхождение было больше недели.

    2,5. Патологическое исследование ложа плаценты

    Патолог, не знающий всех клинических данных, за исключением срока беременности (для оценки созревания ворсинок), изучил все гистологические образцы. Плаценты промывали водой и оставляли для стекания крови не менее 2 часов. Во всех случаях плаценту разрезали на коронковые срезы толщиной 2 см. Образцы контролировали макроскопически на аномалии пуповинных сосудов и кальцификаты. Репрезентативные образцы были взяты из места прикрепления пуповины, полной толщины макроскопически нормальной плаценты, периферической части плаценты, мембран плаценты и из аномальных областей.Плаценты взвешивались без пуповины. Все образцы фиксировали в 10% физиологическом растворе. Через 24 часа, залитые в парафин, с помощью микротома брали гистологические срезы (4 мкм). Все образцы окрашивали гематоксилином и эозином. Образцы биопсии исследовали с помощью стандартной световой микроскопии (исходное увеличение x40). Мы рассчитали соотношение (соотношение веса плода / плаценты) между массой плаценты и массой новорожденного при рождении. Гистологическая оценка проводилась с учетом следующих аспектов: гиперзрелость ворсинок, ишемия, лимфогистиоцитарный виллит, наличие бессосудистых ворсинок, массивное отложение перивиллярного фибрина, ворсинчатый фибриноидный некроз, количество сосудов в поле зрения, утолщение и кальцификаты стенки сосудов.

    Определения основных поражений плаценты следующие: (i) Ишемия определялась как умеренная при увеличении созревания и изменения Тенни-Паркера и тяжелая при обнаружении микро- или макроскопических инфарктов. (Ii) Число сосудов / поле зрения (iii) Инфаркт, оцениваемый при макроскопическом и микроскопическом исследовании. (iv) Фибриноидный некроз ворсинок, состояние, при котором строма ворсинок заменяется фибриноидом. (v) Гиперзрелость ворсинок определялась при наличии до 40-й недели были многочисленные маленькие терминальные ворсинки и многочисленные мелкие поперечные срезы сильно капилляризированных терминальных ворсинок.(vi) Кальцификации, оцениваемые при общем осмотре. (vii) Лимфогистиоцитарный виллит был диагностирован по наличию многочисленных лимфоцитов и макрофагов в строме ворсинок. (viii) Аваскулярные ворсинки диагностировались, когда группа из не менее 5 фиброзных аваскулярных ворсинок без воспаления без минерализации. (ix) Утолщение сосудов диагностировалось по наличию сосудистого стеноза и атироза.

    2.6. Статистический анализ

    Субъекты были анонимны при наборе, и данные были внесены в таблицу распределения базы данных, касающуюся категориальных переменных.Среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка и 95% доверительный интервал описывают непрерывные переменные.

    Оценка корреляции между группами артериального давления и категориальными переменными населения была основана на тесте независимости (с поправкой на непрерывность, если необходимо) или тесте Фишера. Коэффициент корреляции линейного Пирсона использовался для оценки между непрерывными переменными образца в двух группах артериального давления. Односторонний дисперсионный анализ (ANOVA) в сочетании с коррекцией неравных вариаций или t-тестом использовался для оценки непрерывного распределения переменных между группами артериального давления.

    Все тесты были двусторонними, а уровень статистической значимости был установлен на уровне 5%.

    3. Результаты

    Из 323 женщин, у которых артериальное давление было обнаружено ненормальным (САД ≥ 140 мм рт. Затем 42 были исключены из-за подозрения на эпизодическую гипертензию, гипертонию белого халата или вегетативную дисфункцию. Таким образом, исследование было ограничено 281 женщиной. Из 281 женщины 186 (66.2%) зарегистрировали легкую гипертензию, а 95 (33,8%) зарегистрировали тяжелую гипертензию.

    В группе тяжелой гипертензии среднее САД (по СМАД) составило (132,42–163 мм рт. Ст.) И среднее ДАД (84,13–109,75 мм рт. ) в течение 24 ч.

    Гистологические срезы были взяты из 55 плаценты группы В легкой гипертензии и из 55 плаценты группы А тяжелой гипертензии. Кроме того, статистический анализ проводился в двух группах.

    Основные характеристики популяции представлены в таблице 1 (данные по матери, плоду и плаценте). По возрасту матери различий между группами не было. Прибавка в весе матери была странно ниже в группе A (), вероятно, из-за правильного питания. У нерожавших женщин было значительно больше беременностей, осложненных тяжелой гипертензией, чем легкой гипертонией (группа A = 76,36% по сравнению с группой B = 60%).

    Gest

    Группа A (тяжелая гипертензия) Группа B (легкая гипертензия)

    Материнский возраст (лет)
    900 возраст при приеме на работу (в неделях) **
    Прирост массы (кг) *****
    Нерожавшие 76.36% **** 60 %
    Протеинурия> 300 мг / 24 ч 80% * 65,45 %
    Протеинурия> 2 г / 24 ч 38,18% * 12,72%
    Гестационный возраст при родах (недели) *
    Масса тела при рождении (гр) ***
    Масса плаценты (гр) ***
    Соотношение массы плода / плаценты ******
    Преждевременные роды 67.27% * 38,18%
    Соотношение мужчин и женщин 1,41 1,02

    Среднее ± стандартное отклонение. *, **, ***, ****, *****, ******.

    Гестационный возраст на момент набора значительно различается между двумя группами (группа A = недели; группа B = недели;), возможно, из-за более раннего начала тяжелой гипертензии. Протеинурия более 300 мг / 24 ч была представлена ​​у значительно большего числа женщин в группе А, чем в группе В (80% против 65.45%,). Протеинурия более 2 г наблюдалась у значительно большего числа женщин группы А, чем группы В (38,18% против 12,72%). Преждевременные роды были значительно чаще при беременности, осложненной тяжелой гипертензией (группа A = 67,27%, группа B = 38,18%). Соотношение мужчин и женщин было значительно выше в группе A (группа A = 1,41, группа B = 1,02).

    Вес плода значительно снизился в группе А с тяжелой гипертензией (). Однако, поскольку гестационный возраст при родах был выше при беременности с легкой гипертензией (недели), чем при беременности с тяжелой гипертензией (), вес плода оставался значительно ниже в группе А с тяжелой гипертензией после корректировки гестационного возраста (по сравнению с).Значительно меньший вес плаценты () был обнаружен при беременностях, осложненных тяжелой гипертензией, и оставался значительно ниже после корректировки на гестационный возраст (группа A = gr, группа B = 0,77 гр). Соотношение веса плода и плаценты было значительно ниже в группе A.

    Результаты гистоморфологического исследования плаценты женщин с тяжелой гипертензией (группа A) по сравнению с легкой гипертензией (группа B) представлены в таблице 2.


    Плаценты группы A (тяжелая гипертензия) Плаценты группы B (легкая гипертензия)

    Число сосудов / поле зрения (среднее ± s.г) *
    Инфаркт 72,72% * 40%
    Фибриноидный некроз ворсинок 72,72% * 32,72%
    Гиперзрелость ворсинок 40%
    Бессосудистые ворсинки 10,9% 7,27%
    Кальцификации 32,72% 25,45%
    Лимфогистиоцитарный виллит 1.81% 0%
    Утолщенные сосуды 25,45% 23,63%

    * , **.

    Случаев аномалий пуповинных сосудов (числовых или морфологических) и патологических изменений на покровах между обеими группами не было. Количество сосудов / поле зрения значительно уменьшилось в группе A (группа A =; группа B =;).Наличие инфаркта и фибриноидного некроза ворсинок было очевидным, в основном в группе тяжелой гипертензии (). Гиперзрелость ворсинок была значительно чаще в группе А, чем в группе В (40% против 25,45%). Хотя бессосудистые ворсинки, кальцификаты, утолщенные сосуды и лимфогистиоцитарный виллит отмечались чаще в группе тяжелой гипертензии, чем в группе легкой гипертензии, результаты существенно не различались.

    4. Обсуждение

    Акушерские и внутриутробные или неонатальные осложнения часто встречаются при беременности, осложненной гипертоническими расстройствами.Считается, что при этих беременностях нарушение функции плаценты с точки зрения аномального веса плаценты или гистологии может быть причиной этого явления. Мы оценили относительную массу плаценты и определили несколько гистологических аномалий в плаценте групп легкой и тяжелой гипертензии. Гистологические аномалии, такие как наличие фибриноидного некроза ворсинок, гиперзрелость ворсинок и инфаркт плаценты, значительно чаще наблюдались в гипертонической плаценте, что согласуется с данными других исследований [9, 14, 15].Дисфункция плаценты может влиять на кислородный обмен и приводить к состоянию оксидативного стресса и хронической гипоксемии плода [7]. Инфаркты плаценты являются наиболее частыми поражениями плаценты, и их наличие представляет собой континуум от нормальных изменений до обширных и патологических поражений. Если они многочисленны, толстые, расположены в центре и расположены беспорядочно, может развиться плацентарная недостаточность [16]. Аваскулярные ворсинки, виллиты чаще встречаются при преэклампсии [17]. Некроз ворсинчатой ​​ткани развивается из-за ишемии.Гистопатологические особенности включают фибриноидную дегенерацию трофобласта, кальцификацию и ишемические нарушения.

    Целью данного исследования было сопоставить степень поражения плаценты с уровнем гипертонических расстройств. Был сделан вывод, что значительно обширные поражения плаценты были связаны с более высоким уровнем артериальной гипертензии.

    В текущем исследовании мы обнаружили, что количество сосудов / поле зрения (увеличение x40, стандартный микрометр) было значительно меньше при беременности, осложненной тяжелой гипертензией, чем при легкой гипертензии.Это согласуется с другими исследованиями [12, 18, 19], хотя они были направлены в случаях ЗВУР. Васкуляризация ворсин плаценты начинается на 21 день после зачатия. С 26 недель беременности и до доношения рост ворсинчатых сосудов претерпевает изменение от ветвления к неветвящемуся ангиогенезу. Эти специализированные структуры являются основным местом диффузионного газообмена и обмена питательными веществами между кровообращением матери и плода. Следовательно, фетоплацентарный кровоток сильно нарушен, а трансплацентарный газовый и пищевой обмен плохой, что подвергает плод риску гипоксии, ацидоза и низкой массы тела при рождении.

    В целом, размер и вес плаценты и плода примерно линейно коррелируют. Также имеются данные о том, что рост плода зависит от веса плаценты, который меньше у младенцев, не достигших гестационного возраста [20]. Когда скорость маточно-плацентарного кровотока хронически снижается, существует тесная прямая линейная корреляция между скоростью маточно-плацентарного кровотока и массой плаценты. Плацента обладает способностью контролировать рост плода. Средняя масса тела при рождении и гестационный возраст при родах ниже, а преждевременные роды выше при гипертонии [21].На массу тела при рождении влияет протеинурия. Наличие повышенной протеинурии предсказывало неблагоприятный исход беременности [22]. В этом исследовании гестационный возраст при родах, масса тела при рождении и масса плаценты после корректировки гестационного возраста меньше в группе тяжелой гипертензии, чем в группе легкой гипертензии, и, таким образом, подтверждается гипотеза о том, что уровень гипертонии коррелирует с уровнем массы тела при рождении. вес плаценты и гестационный срок при родах. Наши данные о массе тела при рождении и гестационном возрасте на момент родов согласуются с данными других исследований [4, 11].

    СМАД - полезный диагностический и терапевтический инструмент у пациентов с гипертонией [23]. Автоматическое измерение АД с большей вероятностью позволит выявить пациентов, условно характеризуемых как гипертоники, которым был поставлен неверный диагноз. Оценка беременностей с гипертонической болезнью с помощью СМАД, по-видимому, улучшает способность правильно определять пациенток, которые имеют риск неблагоприятного акушерского исхода [24]. В текущем исследовании 42 беременных женщины с аномальными измерениями артериального давления в офисе не зарегистрировали повышения артериального давления более 140/90 мм рт.ст. при СМАД.У этих женщин подозревают эпизодическую гипертензию, вегетативную дисфункцию [25] или феномен белого халата [26]. Несмотря на то, что существуют исследования неудовлетворенности женщин, проблем с комплаентностью и нарушения сна от устройств СМАД [27, 28], у беременных женщин не было недовольства или проблем с комплаентностью после того, как им подробно объяснили преимущества СМАД.

    5. Заключение

    Наши результаты подтверждают гипотезу о том, что нарушение функции плаценты является причиной гипертонических расстройств во время беременности.Более того, мы пришли к выводу, что поражения плаценты при гипертонической беременности, такие как инфаркты, фибриноидный некроз ворсинок и гиперзрелость ворсинок, значительно коррелируют с тяжестью гипертонии. Кроме того, васкуляризация плаценты и ангиогенез значительно хуже, когда уровень гипертензии выше.

    Вес новорожденного и плаценты значительно ниже при беременности, осложненной тяжелой гипертензией, по сравнению с легкой гипертензией. Протеинурия и преждевременные роды значительно чаще возникают при тяжелой, чем при легкой гипертонической беременности.

    Плацентарная недостаточность: клинические последствия

    [Сопроводительные иллюстрации доступны в формате Power Point, щелчок по этой ссылке загрузит презентацию в отдельном окне.]

    Введение
    Все акушеры и репродуктивные эндокринологи знают плаценту как самый важный орган для нормальный рост плода до зрелости. Этот эндокринологический орган может быть поражен многими патологическими состояниями, как и другие материнские органы. Таким образом, плацентарная недостаточность может проявляться в виде сердечной недостаточности, почечной недостаточности, дыхательной недостаточности и т. Д., Все они могут возникать с детства до старости, но чаще всего встречаются у пожилых людей.Такая же ситуация с плацентарной недостаточностью, которая обычно возникает в срок, если раньше, чем может привести к потере беременности.

    Определение: ПФ можно определить как неспособность плаценты обеспечить надлежащую среду для роста плода на любом сроке беременности, что может привести к потере беременности.

    Заболеваемость: Точная частота плацентарной недостаточности до сих пор точно не известна, по нашим наблюдениям, она составляет около 20-30% причин невынашивания беременности.

    Классификация: Плацентарную недостаточность можно разделить на 2 типа:

    A.Физиологическая плацентарная недостаточность (PHPF): характеризуется следующим:

    • наступает в срок
    • сопровождается зрелостью плода
    • постоянные изменения не могут быть обработаны или стимулированы и затрагивают все семядоли.
    • Результат - нормальный живой ребенок; терапия не требуется.

    B. Патологическая плацентарная недостаточность (PAPF): этот тип характеризуется следующим:

    • возникает раньше срока
    • сопровождается риском потери беременности
    • преходящее или частичное поражение только некоторых семядолей
    • исправляется либо спонтанно, либо может стимулироваться извне, и изменения носят временный характер.
    • Результат - выкидыш, нужна терапия.

    Клинически нас беспокоит эта патологическая плацентарная недостаточность, потому что ее можно диагностировать и лечить до случая потери беременности.

    По степени тяжести плацентарная недостаточность может быть классифицирована следующим образом:

    • Степень I: легкая форма ППФ, временная самоограничивающаяся и обычно не требует терапии, наблюдения, уровня антагонистов окситоцина в крови матери.
    • Степень II: умеренная форма PPF встречается чаще и поражает более одной семядоли, требует терапии
    • Степень III: тяжелая форма PPF, как правило, поражаются большие площади семядолей плаценты. Требуется неотложная терапия.

    Этиология плацентарной недостаточности:
    Сюда входят следующие основные предрасполагающие факторы:

    • снижение синтеза плацентарных гормонов (CRH, ACTH, эстроген или прогестерон).
    • снижение синтеза плацентарных ферментов (цистин аминопептидазы, ароматазы и т. Д.)
    • снижение высвобождения плацентарных гормонов
    • снижение высвобождения плацентарных ферментов
    • аномальные механизмы транспорта плацентарных гормонов или ферментов
    • неизвестные причины
    • материнское заболевание , гипертония, ИМП, ИРО, дисфункция гипоталамуса или задней доли гипофиза и т. д.).

    Клиническая картина

    • Боль в нижней части живота и / или боль в пояснице, нерегулярного характера, возникающая на любом сроке беременности, несколько раз в день
    • Вагинальные кровянистые выделения или кровотечения могут быть рецидивирующими, их степень тяжести зависит от степени PPF
    • нечасто сокращения матки
    • в более запущенных случаях обильное вагинальное кровотечение или оплодотворение на ранних сроках беременности или преждевременные роды приведет к потере беременности

    Диагноз: 1-клинический, 2-лабораторный, 3-КТГ и 4-USG
    На мой взгляд, наиболее полезным индикатором плацентарной недостаточности является клиническая ситуация и уровни плацентарных цистин-аминопептидаз / окситоциназ в крови матери. Эти ферменты обычно постепенно повышаются до срока (плацентарная недостаточность), после чего они уменьшаются, и поэтому окситоцин хорошо занимает свободные рецепторы, и роды хорошо проходят.

    Патофизиология: плацента (бластоциста) остается наиболее важным эндокринологическим органом во время беременности.Хорошо известно, что плацента синтезирует и выделяет несколько гормонов, белков, ферментов и многих других веществ (1), все из которых отвечают за нормальный рост плода до его созревания и родов в срок (физиологический сбой).

    Эти вещества включают большое количество половых стероидных гормонов (эстроген и прогестерон), повышенная чувствительность гипоталамуса и задней доли гипофиза к половым стероидным гормонам, приводит к усиленному синтезу и высвобождению окситоцина в кровоток матери.Известно, что функция этого гормона стимулирует сокращение матки во время родов и молочную эякуляцию после родов. Новой очень важной функцией окситоцина за счет его взаимодействия с плацентарными рецепторами окситоцина во время беременности является стимуляция плацентарных тканей к синтезу и высвобождению CRH.

    Что такое антагонисты окситоцина (OA / CAP)?

    Эта плацентарная CRH действует на ткани плаценты, синтезируя и продуцируя АКТГ (26), который действительно стимулирует плацентарные и периферические ткани синтезировать и высвобождать цистин аминопептидазы (CAP1 и CAP2) и многие другие вещества.

    Оба этих фермента (окситоциназы), как было обнаружено, прогрессивно увеличиваются с прогрессом беременности до срока (2,14,15,16,30,34), когда плацента перестает (физиологическая недостаточность) производить эти вещества и поставлять нормальный ребенок - это конечный результат. Два молекулярных вида окситоциназ были обнаружены в плаценте человека (CAP I / CAPII). (8)

    По моему мнению, механизм действия таких ферментов заключается в конкурентном ингибировании окситоцина путем взаимодействия с рецепторами окситоцина в матке и груди на протяжении всей беременности (3).

    Первый поддерживает расслабление матки до созревания плода, в то время как другой хорошо предотвращает молочную эякуляцию до родов, поэтому окситоцин большую часть времени действует на плаценту, вызывая CRH, потому что нет свободных OR. Это объясняет основную функцию плацентарной CRH, которая, как было обнаружено, увеличивается от зачатия до срока.

    В связи с вышеприведенным наблюдением таким пептидазам следует дать новый термин в отношении механизма действия, то есть естественный антагонист окситоцина.Я выбрал это слово, потому что антагонисты известны как наркотики. С другой стороны, если мы рассматриваем плаценту как временную инородную индустрию в материнском организме, их можно назвать просто антагонистами окситоцина, потому что они переходят в материнское кровообращение в матку и грудь в поисках рецепторов окситоцина. Ранее были описаны профессором Климеком Р. как аналоги окситоцина (что означает проявление действия, аналогичного действию окситоцина), но на самом деле они подавляют его действие и сами по себе не оказывают специфического эффекта.Это затрудняет принятие его мнения другими акушерами мира. Следующая информация объясняет точную функцию этих ферментов и их связь с другими плацентарными веществами (Рисунок 1). Для лучшего объяснения этих результатов я назвал эти антагонисты в соответствии с местом действия следующим образом:

    1. Первый - маточный антагонист окситоцина (OUA-CAP1)
    Этот антагонист продуцируется в основном из плаценты и в меньшей степени из периферических тканей. ткани.Он взаимодействует с рецепторами окситоцина матки (OUR) и, таким образом, предотвращает сокращение матки до плацентарной недостаточности, это объясняет следующие факты:

    A. Отсутствие индукции родов синтетическим окситоцином, что означает, что плацента все еще функционирует и поэтому нет свободной были обнаружены рецепторы окситоцина (занятые OUA). У таких пациентов повышен риск оперативных преждевременных родов.

    B. Отсутствие токолиза у пациентов с угрозой прерывания беременности или преждевременными родами, поскольку они вызваны плацентарной недостаточностью (патологической недостаточностью), которую можно предотвратить и лечить.

    C. Наблюдение за периодическими приступами сокращения матки, которые разрешаются спонтанно без лечения, то есть из-за фокального временного дефекта высвобождения OA, и многих других наблюдений.

    2. Второй - антагонист окситоцина молочной железы (OBA-CAP2)
    Этот антагонист в основном продуцируется периферическими тканями и немного плацентой. Он предотвращает молочную эякуляцию в течение нескольких часов после родов плаценты, взаимодействуя с рецепторами груди окситоцина (OBR).Это также объясняет молочную эякуляцию у пациентов, родивших во втором или третьем триместре до наступления срока созревания плода из-за патологической плацентарной недостаточности.

    Из предыдущего обсуждения можно проиллюстрировать механизм обратной связи с плацентой ниже, чтобы объяснить такой вывод, который является положительным при нормальной функции плаценты при беременности до биологической зрелости плода (Рисунок 1). Ключи этой PFBM следующие:
    [Эстроген, прогестерон, окситоцин, CRH, ACTH, OUA, OBA]

    Несколько рабочих обнаружили, что все эти вещества постепенно увеличиваются от зачатия до зрелости, но точная функция не была объяснена .Более подробное объяснение можно получить из (рис. 2) модели фабрики плаценты.

    Из приведенного выше наблюдения следует ответ на вопрос, почему вместо высокого уровня окситоцина в крови сокращения матки или молочная эякуляция не происходят до наступления зрелости?

    Предыдущее объяснение заключается в уменьшении количества рецепторов окситоцина раньше срока, фактически рецепторов окситоцина, присутствующих в беременной и небеременной матке (32).

    По моему мнению, рецепторы окситоцина (ОР) заняты антагонистами окситоцина (ОА) до наступления срока плацентарной недостаточности.Потому что в случаях плацентарной недостаточности уровни OA в крови матери были снижены, а циркулирующий окситоцин взаимодействует со свободным OR, и роды начинаются.

    Осложнения плацентарной недостаточности
    К ним относятся следующие:

    • Угроза прерывания беременности
    • Полные, неполные или замершие аборты
    • Преждевременные роды и родоразрешение
    • ВМР
    • Экстракция триентальной отслойки плода
    • Третий случай смерти плода
    • преждевременная плацентарная недостаточность.

    Конечным результатом таких осложнений является потеря беременности, если не рекомендовано правильное вмешательство.

    Терапевтические соображения1.Профилактика
    Этот тип плацентарной недостаточности можно предотвратить с помощью серийных измерений антагонистов / окситоциназ материнской крови в качестве метода скрининга у таких пациенток с риском потери беременности, поскольку их уровни снижаются до клинического состояния плацентарной недостаточности (3). , 12,14). Поэтому, если наблюдаются какие-либо отклонения от нормы, можно назначить лечение для рестимуляции функции плаценты и восстановления механизмов обратной связи с плацентой.

    2. Лекарства А. Антагонисты окситоцина (цистин аминопептидазы): если мы рассмотрим основной предрасполагающий фактор к плацентарной недостаточности (сокращения матки), это снижение синтеза и / или продукции OA, которые можно легко измерить в кровотоке матери, лучшим лечением будет настоящий синтетический окситоцин. антагонисты {еще предстоит синтезировать}.

    B.ACTH-депо: В настоящее время мы называем причину аномально низких уровней OA из-за нарушений в производстве или транспорте АКТГ в тканях плаценты (3,4,5,13,17).

    Это наблюдение было замечено, когда синтетический кортикотропин назначался в случаях с плацентарной недостаточностью или в качестве клинического теста на функцию плаценты (17,18). Это впоследствии повышение ферментов материнской крови. В большинстве случаев одного курса хватало для продолжения беременности до срока. Эта терапия кортикотропином, по-видимому, стимулирует эндогенную продукцию АКТГ в плаценте и прямой синтез и высвобождение OA. На что указывает прогрессирование беременности до срока в связи с ремонтом МРФБМ.Курс лечения состоит из 0,5 мг АКТГ, вводимого внутримышечно через 3 дня, с последующим приемом антибиотиков в течение 5 дней (Климек). Его можно повторить, если на более позднем сроке беременности снова появятся клинические или лабораторные показания. У всех пациентов, получавших эту терапию, осложнений не наблюдалось.

    C. Прогестины: особенно на ранних сроках беременности в связи с наблюдаемым снижением уровня у многих пациенток. Рекомендуемая доза составляет 250 мг внутримышечно один раз в неделю в течение 4 недель, можно повторять.

    D. Окситоцин: в малых дозах может оказаться эффективным в некоторых случаях при дисфункции гипоталамуса и гипогипофиза, что приводит к отрицательным механизмам плацентарной обратной связи.На практике это объясняет необъяснимую тихую внутриутробную смерть плода без видимой причины.

    Е-эстрогены: также могут играть определенную роль.

    Заключение
    Этот клинический обзор патологической плацентарной недостаточности и ее патофизиологических осложнений объясняет нам связь этой патологии с потерей беременности, главную функцию плацентарной CRH и ACTH в предотвращении сокращений матки до созревания плода и, таким образом, предотвращении наступления беременности. потеря и точная роль окситоциназ / антагонистов окситоцина в поддержании прогресса беременности до биологической зрелости.Повышенное внимание к плацентарной эндокринологии откроет для нас новые методы диагностики и терапии, чтобы снизить частоту невынашивания беременности, которая все еще представляет собой большую катастрофу для многих пар и многих врачей.

    Наконец, я хотел бы порекомендовать серийное измерение антагонистов окситоцина (OUA) всем беременным женщинам с риском потери беременности в других регионах мира, потому что это приводит к обнаружению дефекта до наступления событий, и пригласить исследователей в области лекарств. и компаниям, чтобы начать производство настоящих антагонистов окситоцина и найти быстрые реагенты для обнаружения таких ферментов.

    Ссылки:

    Ссылки

    1. Кризи и Резник: Эндокринология беременности; Медицина материнского плода: принципы и практика. 2-е изд., 1989, W. Компания Б. Сондерс.

    2. Эдебин А.А., Мак Д.С., Макдональд Д.Дж. Филипф Дж .: Стабильность и краткосрочные колебания активности окситоциназы сыворотки при беременности. I.J.obstet.gynecol1989; 28: 331-335.

    3. Элаккари С., Саиди Н., Плацентарная недостаточность и прерывание беременности. 3-й Международный Роянский конгресс по репродукции и бесплодию.Тахран, Иран, сентябрь 2002 г.

    4. Элаккари С., Бекдерна А.: Профилактика и лечение потери беременности с помощью синтетических АКТГ-депо (Synacthan-depot / Cortrosyn-depot) Третий Национальный конгресс ливийских ученых. Триполи, 1996.

    5. Elaccari S, Soklicki Z, Skucinska D, and Skolicka E: Профилактика и лечение преждевременных родов с помощью ACTH Depot II, Всемирный конгресс пренатальной медицины, Рим, 1993.

    6. Fuchs AR, Fuchs F., Husslein P ., Солофф Н.С.: Рецепторы окситоцина в матке человека во время беременности и родов.Являюсь. Дж. Обстет, Гинекол, 1984; 150; 734.

    7. Грино М., Хрусос Г., Маргиорис А. Ген гормона, высвобождающего кортикотропин, экспрессируется в плаценте человека. Biochem. Биофиз. Res. Com. 1987; 148: 1208-1214.

    8. Ито С., Ватанабе М., Нагмасту А. и др.: Два вида молекул окситоциназы (цистин аминопептидазы) в плаценте человека. Очищение и характеристика. Biol Pharm Bull 1997, январь; 20 (1) 20-4.

    9. Kleiner H.Dictus V.C. Мэй C.C. и др.: Плацентарная окситоциназа человека и связь с окситоцином плазмы беременности.Cl.Chem.Acta. 1980; 101: 113-12

    10. Климан Х. Дж., МакСвит Дж. К., Ла Т. Синцитиальные узлы являются источником плацентарной CRH. Общество материнской медицины плода, Reno, NV, 2001.

    11. Klimek R .; Pietrzycka M .: Биохимический метод определения окситоциназы и его клиническое значение. Clin Chim Acta, 1961, 626.

    12. Климек Р.: Ферменты как важнейшие акушерские маркеры. В: Семинары по перинатальной медицине - оценка отдельных ферментов при мониторинге беременности.Р.Климек, Г.Бреборович (ред.), Познань, 1999, II, 9-22.

    13. Климек Р., Фракчек А., Кайм И. и др.: Результаты терапии кортикотропинами при угрозе беременности из-за синдрома материнской гипоталамической недостаточности. Клиническая перинатология и гинекология, 1996, 16, 182-186.

    14. Климек Р., Купик А.: Ферментная (окситоциназа) диагностика и прогнозирование риска смерти плода. Международный конгресс общества «Плод как пациент», Fetal Diag. Ther., Abst. 1997, 28, p116.

    15.Климек Р.: ФЕРМЕНТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БЕРЕМЕННОСТИ. EAGO PLB ISPPM.Cracow 1991.

    16. Климек Р. и др.: Значение определения окситоциназы в мониторинге плода на поздних сроках беременности. Gin.Pol. 1984; 55: 101.

    17. Климек Р. Михальски А. Милевич С. Элаккари С. Результаты психогормональной профилактики преждевременных родов. Int. J. Пренатальные перинатальные исследования, 1991; 3; 87-95.

    18. Лауритцен С. Клинический тест на функциональную активность плаценты с использованием инъекций сульфата ДГЭА и АКТГ беременной женщине.Acta Endocr. 1967; 119: 188.

    19. Лаустсен П.Г., Расмуссен Т.Э. и др.: Полная аминокислотная последовательность плацентарной окситоциназы человека. Biochim Biophys Acta 1997, 2 мая; 1352 (1): 1-7

    20. Макригианнакис А., Маргиорис А.Н., Легоасконь С. и др. : Гормон, высвобождающий кортикотропин (Crh), экспрессируется в местах имплантации матки ранней беременной крысы. Life Sci 1995; 57: 1869-75

    21. Маргиорис А.Н.: Гормон, высвобождающий кортикотропин, плацента и мембраны плода.В: Молекулярные аспекты аутакоидов плацентарной и фетальной мембран, Brennecke S и Rice G (eds), CRC Press (publs) 1993; 12: 277-301

    22. Margioris AN, Grino M, Protos P, Gold P, Chrousos G • Гормон, высвобождающий кортикотропин, и окситоцин стимулируют высвобождение плацентарных пептидов проопиомеланокортина. J Clin Endocrinol Metab. 1988; 66: 922-926

    23. Маргиорис А.Н., Грино М., Рабин Д., Хрусос Г.П. Плацента человека и гипоталамо-гипофизар Адр Экс Мед Биол 1988; 245: 389-98

    24.Мацумото Х., Мори Т.: Изменения активности цистинаминопептидазы (окситоциназы) в сыворотке, плаценте, матке и печени мышей во время беременности или после лечения стероидными гормонами. Zoolog Sci 1998 Feb; 15 (1): 111-5

    25. Накамура Х., Итакуара А. и др.: Окситоцин стимулирует транслокацию окситоциназы эндотелиальных клеток сосудов человека посредством активации рецепторов окситоцина. Endocrinology 2000 Dec; 141 (12): 4481-5

    26. Petraglia F, Sawchenko PE, Rivier J, Vale W. Доказательства локальной стимуляции секреции АКТГ с помощью фактора, высвобождающего кортикотропин в плаценте человека.Nature 1987; 328: 717-719

    27. Petraglia F, Potter E, Cameron VA, Sutton S, Behan DP, Woods RJ, Sawchenko PE, Lowry PJ, Vale W. Белок, связывающий рилизинг-фактор кортикотропина, продуцируется человеком. плацента и внутриматочные ткани. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 919-24

    28. Riley SC, Challis JR. Производство кортикотропин-рилизинг-гормона плацентой и оболочками плода. Placenta 1991; 12: 105-19

    29. Рой А.С., Саха Н. и др.: Новый метод определения активности окситоциназы в гелях для электрофореза.Электрофорез, июнь, 1992, 13 (6): 396-7,

    ,

    30. Ryden G.,: Активность цистин аминопептидазы при беременности.Acta Obstet. Гинеколь. 1972; 51: 329-334.

    31. Сасаки А., Темпст П. и др.: Выделение и характеристика пептида, подобного гормону, высвобождающему кортикотропин, из плаценты человека. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 768-73

    32. Zomakis E, Makrigiannkis A, Margioris A, Stournaras C, Gravanis A: Гормон, высвобождающий кортикотропин (Crh) в нормальной и беременной матке: физиологические последствия.Front in Bios 1, e1-8,1996

    33. Toda S, Ando H, et al: Существование плацентарной лейцинаминопептидазы / окситоциназы / инсулино-регулируемой мембранной аминопептидазы в эпителиальных клетках эндометрия человека. J Clin Endocrinol Metab 2002 Mar; 87 (3): 1384-9

    34. Yamahara N, Nomura S, et al: Плацентарная лейцинаминопептидаза / окситоциназа в материнской сыворотке и плаценте во время нормальной беременности. Life Sci 2000 3 марта; 66 (15): 1401-10.

    Примечание редактора: информация, содержащаяся в этой статье, является противоречивой.